回盲腸及闌尾套入粘連帶內(nèi)嵌頓的影像學表現(xiàn)

董林森，謝艷玲，秦劍飛，張 月，史 進

1 病例資料

患者，男，18歲。自訴前日凌晨4時突感腹痛不適，以下腹為著，呈間歇性短痛，無惡心嘔吐、無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無黃疸、腹瀉、黑便等其他不適，就診于當?shù)匦l(wèi)生室，肌肉注射小莨菪堿，癥狀稍緩解。當日上午9時許再次出現(xiàn)腹痛不適，無惡心、發(fā)熱、心慌、胸悶等不適，就診于區(qū)級醫(yī)院，診斷為“腸痙攣”，對癥治療，效果欠佳。來筆者所在醫(yī)院急診彩超檢查考慮“腸系膜淋巴結(jié)炎”，給予對癥治療，效果欠佳；后來腹痛進行性加重，伴惡心、嘔吐，痛苦病容；嘔吐后腹痛不適可稍緩解。擬行手術(shù)治療收治入院。體格檢查：體溫37.1℃，脈搏91次/min，呼吸19次/min，血壓 137/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平，未見胃腸型及蠕動型，下腹部壓痛，無明顯反跳痛，未見明顯包塊，腸鳴音弱。血液分析：WBC9.10×109/L，中性粒細胞（N）88.5%，RBC 5.26×1012/L，血紅蛋白（HGB）161 g/L，血小板（PLT）268×109/L。 彩超檢查：右下腹升結(jié)腸位置靠內(nèi)，升結(jié)腸盲腸部分結(jié)構(gòu)紊亂走形失常，疑向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)，腸壁局限性增厚，壓痛明顯，其右上方可見0.3 cm粗帶狀斜斷面回聲橫跨其上（圖1），其下方旁邊可見局限性液性暗區(qū)，范圍1.5 cm×2.0 cm（圖2）；鄰近可見數(shù)個腫大的淋巴結(jié)，較大者為1.1 cm×0.5 cm。提示：（1）考慮右下腹粘連帶形成；（2）升結(jié)腸盲腸腸管嵌入粘連帶內(nèi)？（3）右下腹局限性積液；（4）右下腹淋巴結(jié)腫大。術(shù)中所見：距回盲部約60 cm回腸對腸系膜端見一長為4.5 cm，寬基底憩室形成，憩室壁水腫，其遠端與腸系膜根部形成帶狀粘連，呈“環(huán)”形致回盲部闌尾嵌頓入內(nèi)，嵌頓段腸管水腫，散在瘀血，血運尚可；闌尾位于回盲外下位，大小約8.0 cm×0.9 cm，充血，略腫脹。最后診斷：（1）回盲腸闌尾套入粘連帶內(nèi)嵌頓；（2）回腸憩室；（3）闌尾炎。

圖 1 右下腹部升結(jié)腸盲腸腸壁增厚聲像圖表現(xiàn)

圖 2 右下腹腸管旁局限性積液聲像圖表現(xiàn)

2 討論

腹部腸粘連臨床并不少見，且多為后天性腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、異物和出血等引起。回腸憩室腸管畸形并粘連帶內(nèi)嵌頓回盲腸及闌尾較為罕見，其腸管發(fā)育異常可能是粘連帶形成的重要因素之一，腹腔臟器粘連所致的空隙是臟器疝入的常見病因［1］。粘連帶形成后，如果存在小腸系膜過長、腸管活動度過大或腹腔內(nèi)壓力增高及其他刺激因素時，腸管就可疝入間隙導致粘連帶型腹內(nèi)疝［2］。臨床表現(xiàn)為發(fā)病急、病情兇險、早期癥狀不典型，繼續(xù)發(fā)展可形成腸梗阻，導致腸壁壞死、腸穿孔，后果嚴重［3］。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)粘連帶和腸管的大致走行方向及腸管壁的厚度，而這些異常往往就可能是病變的表現(xiàn)征象之一，而手術(shù)探查才是確診的關(guān)鍵。該例為先天性發(fā)育異常引起粘連帶導致的腹內(nèi)疝，臨床較罕見，其具有以下特點：（1）右下腹局部疼痛，時輕時重，可暫時緩解；（2）高頻超聲聲像圖清晰顯示粘連帶斷面及升結(jié)腸盲腸管走行方向異常，同時可見其管壁增厚；（3）鄰近可見局限性積液；（4）由于局部腸管聲像圖異常，可能位置較深，遺漏闌尾炎及回腸憩室，但回腸憩室超聲診斷亦較困難。該病主要與盲腸炎、化膿性闌尾炎和克恩病等鑒別，女性患者還要與黃體囊腫破裂及宮外孕等疾病鑒別。超聲檢查遇到右下腹上述異常回聲，要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，考慮腹腔腸管套入粘連帶內(nèi)并嵌頓，即形成腹內(nèi)疝的可能。