腹部閉合傷延遲性腸壞死1例＊

劉 楊，崔云亮

腹部閉合傷伴發腸管損傷診斷困難，延遲性腸壞死臨床表現無特異性，更易被漏診誤診。筆者于2018年3月診治腹部閉合傷延遲性腸壞死1例，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，49 歲，體重 70 kg，BMI 24 kg/m2。 被“貨車碾壓左側軀體2 h”于2018年3月14日收住筆者所在醫院骨創科。入院前腹部CT未見異常（圖1A）。入院診斷：多發傷，創傷性休克，左肺挫裂傷并左側血氣胸，左側多發肋骨骨折，左髂骨翼骨折，左側骶髂關節、恥骨聯合分離；左下肢碾壓傷并骨筋膜室綜合征，左脛骨遠端開放骨折并左踝關節脫位。入院后行“骨盆外固定術、左下肢復位外固定術并左下肢骨筋膜減壓術”。 術后于3月15日7點轉入重癥醫學科。入科查體：體溫37.8℃，心率110次/min，呼吸16次/min（機械通氣，SPONT模式，PSV 10 cmH2O+PEEP 7 cmH2O，氧濃度 40%），血壓100/60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 持續鎮痛鎮靜，RASS評分：-1，左下肺呼吸音低，腹平軟，無壓痛，腸鳴音減弱。白細胞計數9.05×109/L，中性粒百分比 84.9%，血紅蛋白 72 g/L，血小板 74×109/L，纖維蛋白原 1.2 g/L，PCT 24 ng/ml，肌酐 105 μmol/L，白蛋白13 g/L，肌酸激酶48 000 U/L，肌紅蛋白38 492 μg/L；pH 7.432， 二氧化碳分壓 35.3 mmHg，氧分壓102.8 mmHg，氧和指數 257，乳酸4.3 mmol/L。 APACHEⅡ評分：9分，NRS2002評分：1分。

2 診療經過

行液體復蘇、連續腎臟替代療法（CRRT）、堿化尿液、抗感染治療。術后10 h撤離呼吸機、拔除氣管插管。復查乳酸2.1 mmol/L。給予腸內營養：百普素500 ml（62.5 g），20 ml/h 胃管注入。 入院第 3 天患者腹脹，肛門無排氣，腹部觸韌，右下腹壓痛，無反跳痛，叩診鼓音，腸鳴音消失。停腸內營養，復查腹部CT（圖1B）：部分腸管腸壁變薄，升結腸腸壁下積氣征象，呈串珠樣改變。

次日院內病例討論，建議：考慮患者升結腸黏膜撕裂，因暫無腹膜炎體征，保守治療。入院第5天啟動腸外營養。入院第6天腹脹減輕，排氣1～2次/d。入院第12天患者腸鳴音亢進，血紅蛋白由96 g/L降至68 g/L，大便潛血試驗陽性。復查腹部CT（圖1C）：升結腸腸壁下積氣，腸腔內高密度影，提示腸道出血，再次組織院內病例討論，建議：禁食水，患者目前仍無腹膜炎體征，繼續保守治療。此后患者出現持續炎癥反應-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS），BMI最低至 17.3 kg/m2，呈弛張熱型，每日體溫37.5～39℃，竇性心動過速，心率 110～130次/min，呼吸25～30次/min，CRP持續升高，最高至199 mg/L（參考值 0～8 mg/L），持續低蛋白血癥。入院第19天復查腹部CT（圖1D）：升結腸后壁局部中斷，相應部位后方見局限性液體密度，考慮腸穿孔。請普外會診后，行剖腹探查，術中見：回腸中段壞死破裂，與鄰近腸管粘連成團；升結腸對系膜緣管壁全程缺血壞死并破裂，與髂窩區、側腹壁致密粘連，形成包裹，大網膜亦呈挫傷炎性變，與腹壁粘連并下移包裹壞死腸管。術中診斷：小腸破裂；升結腸破裂；局限性腹膜炎。行“部分小腸切除術、升結腸切除術、小腸造口術”。術后第2天撤離呼吸機，拔除氣管插管，術后第3天啟動腸內營養，百普素500 ml（62.5 g）/d，20 ml/h胃管注入，術后第 5天經口進流食，患者體溫、心率、呼吸逐漸降至正常，術后第10天轉出ICU。

圖 1 患者腹部CT影像

3 討論

該患者受傷當時腹部癥狀、體征、腹部CT均無陽性表現，患者在第3天、第12天分別出現麻痹性腸梗阻及下消化道出血癥狀，兩次院內病例討論，均建議保守治療。期間患者出現持續炎癥反應-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS）。最后經手術證實部分小腸、升結腸壞死。該患者屬于腹部外傷延遲性腸壞死。推測其發生機制可能與外傷后腸系膜血腫或血栓逐步形成有關［1］。

筆者回顧該患者診療過程，有三點體會：（1）腹部閉合傷伴有嚴重胸部和肢體損傷，且腹部體征不明顯，易被其他損傷所掩蓋，首次腹部CT未見異常，這是腹部閉合傷不易診斷的原因。（2）患者入院第3天出現麻痹性腸梗阻癥狀后，腹部CT提示升結腸腸壁下積氣，但因患者無腹膜炎體征，僅考慮為單純升結腸黏膜撕裂傷，未給予手術探查。患者左側腹壁受壓，而右側升結腸撕裂，當時分析原因為左側腹壁受壓，乙狀結腸、降結腸內氣體在壓力驅動下逆行至升結腸，遇回盲部生理性狹窄后，氣壓在升結腸內驟然升高，升結腸瞬時急劇擴張，黏膜撕裂。腸壁下積氣征較少被關注，表現為壞死腸管內裝滿積液，僅在腸壁下可見單個或多個高張力、圓形小氣泡，多個氣泡同時出現時常呈串珠排列在腸壁下方。龍晚生等［2］對30例經手術病理確診為腸缺血壞死的CT檢查資料進行分析得出結論，腸壁內或腸壁積氣征是腸缺血壞死的間接征象，在其研究課題組中腸壞死該征象的發生率高達93%。該患者最終的手術病理亦證實升結腸壞死。因此對于腹部閉合傷后，出現持續腹脹、腹痛、消化道出血、腸壁下積氣征時，應適當放寬手術探查指征。不能簡單地將腹痛、腹脹歸結為腹部外傷后的正常表現，有時持續的腹脹往往是延遲性腸壞死發生的征兆。（3）應進一步完善可明確診斷的檢查措施，力求診斷明確。保守治療期間，患者表現為“持續炎癥反應-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS）”，積極查明感染病灶，控制感染是核心治療原則［3］。當感染病灶不明確時，應進一步檢查，明確診斷。之后筆者復習相關文獻，腸管增強CT掃描及腹腔鏡檢查對腸管壞死有確診意義。腸管缺血壞死時，增強掃描造影劑不能到達病變腸管，病變腸管在動脈期和靜脈期均不強化或輕度強化，與周圍明顯強化的正常腸管形成鮮明對比。近年文獻報道憑該征象診斷腸缺血壞死的正確率近100%［4，5］。腹腔鏡能直接窺視而明確受傷部位和嚴重程度，并且能再鏡下進行手術操作，擴大了閉合性腹部傷得非手術治療范圍，減少陰性探查率［6］。

總結該病例，腹部閉合傷延遲性腸壞死臨床表現無特異性，早期診斷困難，易被漏診誤診，病死率高。血流動力學穩定，腸鳴音以及排氣排便均不能作為保守治療的依據。對于腹部閉合傷后，感染持續存在，診斷不明確的患者應努力完善相關檢查。腸管增強CT掃描、腹腔鏡探查對于臨床癥狀不典型、常規檢查無法確診腸管壞死的患者可提供有效幫助。