臨床醫學臨床培訓思考

張靜

摘 要：隨著社會發展和人們維權意識的增強，臨床醫學教學正面臨著前所未有的挑戰。為適應知識經濟時代的要求，以學生為本，培養出具有臨床醫學專業技能特色、創新精神的高素質人才，在臨床教學工作中，培養學生的臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作能力顯得尤其重要。

關鍵詞：臨床教學 臨床技能 培養

臨床醫學涉及面較廣、獨立性較強同時也是實踐性更強的學科。醫學是旨在保護和加強人類健康、預防和治療疾病的科學體系和實踐活動。臨床醫學主要指醫學中側重實踐活動的部分。臨床醫學是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學。臨床醫學需要在基礎醫學所取得的知識基礎上診治病人，二者的關系與基礎科學和應用科學的關系有類似之處。然而還應看到，基礎醫學與臨床醫學的關系又有相當重要的不同之處。基礎醫學和臨床醫學都有認識人體（主要是健康人，也包括病人）生命活動、發現其中規律的使命，而臨床醫學是發現疾病的唯一途徑，為醫學發展提供了豐富的研究材料。

臨床醫學根據病人的臨床表現，從整體出發結合研究疾病的病因、發病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。因而為了更好地培養出不但責任心強、理論基礎知識扎實，而且具有較強的實際操作技能的德才兼備的醫學生，這是臨床醫學有待解決的問題。本文淺談臨床培訓的體會，以供參考。

醫學學教學中除了要求學生對基本理論知識和基本臨床操作技能熟練掌握之外，最主要的是培養學生在臨床工作中解決問題和發現問題的綜合能力，具體包括臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作技能等。

一、臨床思維能力的培養

臨床思維能力是運用理論知識對疾病進行綜合的分析、推理，診斷和鑒別診斷的能力，是臨床醫生的基本功，是研究生期間學習最重要的內容。內科是臨床教學的主干課程，也是涉及面較廣、專業性較強的一門課程。隨著人民生活水平的提高.對醫療質量和水平提出更高的要求，而法制教育的普及，使患者的維權意識大大增強。但由于醫療保障、社會環境和醫療發展等同題，使醫患矛盾日益突出，處于高風險的血液內科科學，要培養高素質人才，就必須重視臨床思維能力的培養，即把學員培養成“思考型”人才，使他們養成正確和科學的臨床思維是我們臨床醫學教育工作的核心[1]。

醫學實習生離開課堂，進入臨床，充滿熱情也充滿理想化，面對患者，面對新的環境，面對挫折，難免有心理準備不足，此時帶教老師應鼓勵學生盡快熟悉、適應科室環境、認識本科室所有的護理人員、了解醫院的規章制度、了解醫生所肩負的責任和作醫生應具備的基本素質。同時帶教老師還應讓學生知道臨床思維來自臨床實踐，學生應主動深入病房，仔細查看病人，帶著問題去學習。病例討論和標準化病人（SP）教學法的應用是培養學生系統臨床思維和綜合分析判斷力的極好方法，應經常選擇一些典型的病例供學生討論，通過詢問病史、解析病情的發展經過和預后等對學生進行縱向和橫向思維的訓練，即把所學的內科專業知識，運用到臨床中去診治疾病，引導學生變縱向思維為橫向思維，以及縱向思維和橫向思維結合的雙向思維。應用SP這一極其方便而逼真且具有重復性的方法，訓練學生收集病史、進行系統的體格檢查、根據病史資料選擇適當的輔助檢查診斷疾病的臨床思維方法，如此反復的教學，就能使學生適應婦產科疾病種類繁多、變化多端、風險大、診斷難度高的特點，在此過程中培養學生形成全面的臨床思維能力，且盡可能避免醫患糾紛。

在教學中要讓學生意識到，無論病情復雜還是簡單，完整的病史和詳盡體格檢查都是正確診斷的第一步，輔助檢查是為了尋求診斷疾病的證據，而不是決策，一定要避免不適宜的使用和濫用新技術，醫生一定要回到病人床邊去，只有在床邊才能重新發現尊嚴。無論何時何地，“離床醫師”不是好醫師[2]。

二、與患者溝通能力的培養

隨著社會發展和衛生法規體系的不斷完善，以及患者維權意識的增強，醫患溝通已成為醫學生必須具有的技能之一。與患者溝通能力的高低不僅影響患者對醫生的信任與理解，而且關系到醫患關系的和諧與否。在當前的醫療環境和醫療服務模式下，為提高研究生與患者的溝通能力，應從以下方面做起。首先要從自身做起，牢固的掌握基本理論、基礎知識、基本技能，運用適當的語言，豐富的專業知識，再配合非語言性溝通即體態語言溝通，給患者以戰勝疾病的信心和勇氣，最大程度降低醫患糾紛的發生。因此，在工作中注重提高自身的職業素養、職業禮儀，在與患者溝通時要做到服飾整潔大方，語言文明禮貌，多使用鼓勵和安慰性的語言，正如古語所說：良言一句三冬暖，惡語半句六月寒；醫療技術操作時動作要輕柔，盡可能減少患者的不適和痛苦；在與患者溝通時最重要的就是要做到換位思考，愛人如己，營造良好的溝通氛圍。帶教老師在臨床教學中應正確把握醫患關系發展的新趨向，鼓勵學生多與患者溝通，及時了解患者的病情以及心理情緒變化；指導學生在不同的情況下采取不同的溝通方法：口頭的、書面的、嚴肅的、輕松的等；指導學生理論聯系實際，在解決實際問題的過程中提高其與患者的溝通能力。希波克拉底曾經說過：“成功的醫生應有三大武器：藥物、手術、語言。”其中語言就是指醫患溝通能力，良好的溝通能力是從一名醫學生過渡為一名合格醫生必不可少的條件。因此，重視醫患溝通，自覺提高醫患溝通能力，既是醫務人員自身技能水平提高所需要的，也是社會所要求的。總之，對待婦產科的患者，醫務人員一定要具備三心：熱愛患者的心，對患者負責的心以及善于理解患者的心[3]。

三、實踐技能的培養

高等醫學教育的目標在于培養具有扎實的醫學基礎知識，并且能獨立從事實際工作的高層次的應用人才，而臨床實踐技能的培養是培養高素質臨床應用人才的重要組成部分。

學生是教育的主體，其臨床實踐技能的提升，既包括主體能動性的發揮，也包括帶教老師的方法與技術，二者是“教”“學”相長的過程。學生應在帶教老師指導下單獨對分管的住院患者詢問病史，進行系統的體格檢查和專科檢查，提出診治方案，書寫病歷，開具醫囑，并親自參與治療過程的各個環節，如各種有創檢查、手術及術后換藥、拆線等基礎操作技能、基本的醫療工作，在臨床實踐中培養解決問題的能力。同時帶教老師要注重床邊教學，查房時以提問的方式、匯報病情的方式以及簡要的討論方式引導學生將理論知識和實踐結合，理論指導實踐，提升實踐技能。同時老師在帶教過程中，在尊重患者權利、不侵犯患者利益的同時，要優先保證學生的學習需要，讓學生在收治病人和手術操作方面都有一定的優先選擇權。在診療操作中，老師要做到在不放眼的同時盡可能的放手，多給學生操作的機會，使學生在學習期間就得到基本的技能訓練，以提高其工作后獨自解決問題的能力。臨床實踐技能的高低是評價臨床醫學生培養質量的標志性指標[4]。

為適應社會發展的需要，首先是醫學教學的教育理念也要轉變，要由傳統的授課式教學轉變為啟發式教學；其次是帶教老師自身學術水平和對學生的責任感要加強，正如哈佛大學前校長柯南特所說： “大學的榮譽不在它的校舍和人數，而在它一代代的教師的質量”。最后，還要引導學生關注國內外著名專家和學者的學術講座及手術演示，使學生了解新理論、新方法、新技術，以開闊他們的視野，啟發他們對科研創新的興趣。在知識經濟時代，學習與創新應該能得到內在的統一[5]。

總之，醫學不僅是一門自然科學，它也是一門藝術，醫學生能否順利轉變為一名合格的醫生，帶教老師的作用舉足輕重。臨床教學工作任重而道遠，本人愿與各位同仁及學生共同積極探索有特色、開放式的人才培養模式，提升內科臨床培養體制的效果。

參考文獻

[1]徐又佳，張振方.醫務人員的“醫患溝通”能力是和諧醫患關系中的重要保障[J].中國衛生法制.2007，15（1）：32-34.

[2]陳道榮，王丕龍.如何提高實習醫生的醫患溝通能力[J].醫學教育探索，2009，8（7）：823-824.

[3]蔡行健，劉振全，賀祥.從臨床碩士生臨床實際能力考核看臨床能力培養[J].中國醫學高等教育，2007，（6）：8-9.

[4]張東海.科南特教育思想述評[J].中國大學教學，2005，（1）：59-61.

[5]裴勁松.高校科研工作在研究生教育中的作用[J].研究與發展管理，2000，12（2）：54-56.