老年胃癌患者行腹腔鏡全胃切除術的短期及長期結局

陳燊 林洪坦 劉燕雄

【摘要】 目的：比較老年和非老年胃癌患者接受腹腔鏡全胃切除術后短期及長期結局的差異。方法：回顧性分析2010年1月-2013年1月因胃癌就診于本院并接受腹腔鏡全胃切除術的105例患者的臨床及隨訪資料，比較老年組（≥70歲，41例）與非老年組（<70歲，64例）患者的短期結局及長期結局（包括腫瘤復發、無瘤生存率和總體生存率）。結果：老年組患者術前美國麻醉師協會分級（老年組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為22、9、10例，非老年組分別為48、7、9例，Z=-2.164，P=0.030）和查爾森合并癥指數高于非老年組（老年組查爾森合并癥指數>2者17例，非老年組12例，Z=-2.527，P=0.011），兩組患者在手術時間、術中出血量、中轉開腹率等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；老年組患者并發癥發生率高于非老年組患者（老年組26.8%，非老年組9.4%，字2=5.611，P=0.018），其原因為肺部感染發生率為高（老年組14.6%，非老年組1.6%，字2=4.923，P=0.027），但是兩組患者的嚴重并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者的腫瘤復發率、5年無瘤生存率和5年總體生存率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡全胃切除術對老年胃癌患者安全可行，并且能夠獲得較好的長期結局。

【關鍵詞】 胃癌； 腹腔鏡； 預后； 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）20-00-03

隨著人口老齡化進程加快，老年胃癌患者比例呈現上升趨勢[1]。手術是胃癌患者獲得治愈的唯一手段[2]。老年患者由于重要臟器儲備功能減退，且合并基礎疾病，導致手術耐受能力差，出現圍手術期并發癥及死亡風險較高[3]。近年來，臨床試驗表明，腹腔鏡胃切除術有創傷小、恢復快、并發癥相當或較少、長期結局與開腹手術類似等優勢，因此在胃癌治療中的應用日趨廣泛[4-9]。隨著經驗的積累，腹腔鏡胃切除術也逐步應用于老年胃癌的治療之中，目前僅2篇文獻報道腹腔鏡全胃切除術用于老年胃癌的治療[10-11]，并無老年和非老年胃癌患者行腹腔鏡全胃切除術長期結局的比較。本研究擬比較老年患者與非老年患者行腹腔鏡全胃切除術的短期及長期結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月-2013年1月共有168例胃癌患者于本院行腹腔鏡全胃切除術，將符合下述標準的患者納入本研究之中。納入標準：（1）術前內鏡活檢病理學明確診斷為胃腺癌；（2）臨床及隨訪資料完整；（3）手術方式為腹腔鏡全胃切除術，包括中轉開腹手術患者；（4）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（5）未行新輔助治療。排除標準：（1）術前或術后病理證實為胃淋巴瘤、鱗癌、間質瘤等其他惡性腫瘤；（2）需進行胸腹聯合手術的食管-胃結合部腺癌患者；（3）因腫瘤局部侵犯，需聯合臟器切除的患者；（4）同時伴有其他惡性腫瘤患者。經篩選，共有105例納入本研究，比較老年組（≥70歲，41例）與非老年組（<70歲，64例）的短期結局及長期結局（包括腫瘤復發、無瘤生存率和總體生存率）。

1.2 方法

患者術前行電子胃鏡、超聲內鏡、顱腦、胸部、腹部CT及腹部超聲等檢查以明確臨床分期及排除轉移。必要時，行PET-CT、骨掃描檢查。患者術前亦行實驗室檢查、肺功能、心電圖、心臟彩超等檢查以評估患者能否耐受手術[3]。術前合并癥使用查爾森評分系統進行評估，具體手術細節參見文獻[10]。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組患者術前一般資料、手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后排氣時間及術后首次進食流質時間、住院天數、術后30 d并發癥及嚴重程度、隨訪期間的腫瘤的復發率、復發部位、5年生存率及5年無瘤生存率。術后30 d并發癥的嚴重程度按照Clavien-Dindo系統進行分級[3]。隨訪形式包括門診、電話、郵件、登門拜訪等多種形式，患者術后2年內每3～6個月復查1次，2～5年每6個月復查1次，術后5年以上每1年復查1次，復查內容包括體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查。本研究隨訪工作截止時間為2018年4月。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 for Windows軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料中正態分布數據以（x±s）表示，偏態分布數據以中位數（四分位間距）即M（Q）表示，采用t檢驗（正態分布）或Wilcoxon秩和檢驗（偏態分布）；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Mann-Whitney U檢驗；Kaplan-Meier法計算生存率，采用Log-rank檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較

老年組患者美國麻醉師協會分級及查爾森合并癥指數高于非老年組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的身體質量指數及性別、TNM分期比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的短期資料比較

老年組與非老年組患者在手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后排氣時間、術后首次進食流質時間及住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。老年組患者并發癥發生率高于非老年組，其原因為肺部感染的發生率高于非老年組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），其余并發癥發生率及術后30 d嚴重并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。術中及術后30 d內無一例患者死亡。兩組患者的淋巴清掃數及不同切緣狀態、腫瘤分化狀態、病例TNM分期患者所占比例等病理資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.3 兩組患者的隨訪結果

老年組和非老年組的中位隨訪時間分別為61個月（10～84個月）和62個月（14～74個月），比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間，老年組和非老年組分別有15例及21例患者死亡，老年組和非老年組的5年總體生存率分別為56%（23/41）和59%（38/64），比較差異無統計學意義（P>0.05）；老年組和非老年組分別有19例及26例患者出現腫瘤復發，兩組患者在腫瘤的復發率、首次復發時間及不同復發部位患者比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；老年組和非老年組的5年無瘤生存率分別為46%（19/41）和48%（31/64），比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

腹腔鏡胃切除術按手術范圍可分為腹腔鏡胃大部切除術和腹腔鏡全胃切除術[12-14]。與腹腔鏡胃大部切除術相比，腹腔鏡全胃切除術具有淋巴結清掃范圍廣泛、消化道重建操作較為復雜、手術時間較長及中轉率較高等特點[15]。近年來腹腔鏡胃切除術在老年患者中的應用日趨廣泛。然而，大多數研究僅涉及手術難度相對較小的腹腔鏡胃大部切除術，而對手術難度相對較大的腹腔鏡全胃切除術涉及較少。據筆者檢索，目前僅2篇論著報道腹腔鏡全胃切除術用于老年胃癌的治療[10-11]。其中一篇由韓國學者Jung等[10]報道，該研究比較了行腹腔鏡全胃切除術的老年（≥70歲）與非老年患者的短期結局，然而并沒有對長期結局進行研究。另一篇由中國學者報道[11]，該研究比較行腹腔鏡與開腹全胃切除術的老年胃癌患者的短期及長期結局，然而該研究中，老年患者的年齡設定為≥65歲。據筆者所知，本研究為首次比較老年（≥70歲）與非老年患者行腹腔鏡全胃切除術的短期及長期結局的報道。

本研究中老年組患者并發癥發生率高于非老年組，其原因主要為肺部感染發生率為高。有研究表明，高齡是發生肺部感染的危險因素[15]。本研究中，老年患者術前美國麻醉師協會評分和查爾森合并癥指數高于非老年患者，提示老年患者存在手術耐受力下降，加之圍手術期應激，從而導致肺部感染。然而，本研究中的肺部感染按嚴重程度均屬于輕微并發癥，經靜脈使用抗生素后均痊愈。兩組患者術后嚴重并發癥發生率和術后恢復情況比較無差異，揭示腹腔鏡全胃切除術在老年患者中安全可行。

中轉開腹是腹腔鏡全胃切除術無法避免的現象。文獻報道的腹腔鏡全胃切除術治療胃癌時的中轉率為3%～15%[16-18]。本研究中老年組與非老年組患者的中轉率分別為4.9%和6.3%，與既往大樣本量報道的結果類似。

本研究中，兩組患者的長期結局類似。既往報道的行腹腔鏡全胃切除術的胃癌患者腫瘤復發率為10%～30%，5年總體生存率為50%～70%，5年無瘤生存率為41%～60%[16-18]，本研究結果與既往報道結果類似。據筆者所知，目前僅一篇英文文獻[11]報道腹腔鏡全胃切除術治療的老年胃癌的長期結局中，患者的3年總體生存率為55.8%。本研究首次表明行腹腔鏡全胃切除術治療的老年胃癌患者可取得與非老年患者類似的長期結局。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術應用于老年胃癌患者是安全有效的，可取得較為滿意的短期及能長期結局，但也應注意到老年患者普遍存在手術風險較非老年組患者為高的情況，應加強圍手術期護理和術后并發癥防治。

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（收稿日期：2018-05-23）