急性胰腺炎合并糖尿病的臨床特點研究

王蓓蓓，廖山嬰，布小玲，聶勝利，沙衛紅，馬娟

據2010年中國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學會對糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率的調查，我國18歲以上人群DM患病率為9.7%，DM已經成為一種重要的慢性基礎疾病。而在全球范圍內急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的患病率也呈現一致的上升趨勢［1］，無論是基于人群的隊列研究還是薈萃分析，均提示DM患者發生AP的風險遠遠高于普通人群［2-4］。有研究進一步提出，DM和AP之間存在雙向聯系［5-6］。雖然臨床上AP合并DM并不少見，但關于AP合并DM的臨床研究較為少見。因此，本研究旨在探討AP合并DM的臨床特點，分析其患病的嚴重程度及預后，以便制定相應的診治方案，提高醫護人員對AP合并DM的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2016年廣東省人民醫院收治的AP患者329例。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［7］中AP的診斷標準。排除標準：（1）年齡＜14歲；（2）慢性胰腺炎。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據有無DM病史將納入患者分為單純AP組249例和AP合并DM組80例。通過查閱病歷的方法，收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、病因、三酰甘油（TG）水平、膽固醇（TC）水平、病情嚴重程度、住院時間、病死率、并發癥。

1.2.1 病情嚴重程度評價 根據《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》分為輕、中、重3個程度，輕度AP指具備AP的臨床表現和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥，通常在1～2周內恢復，病死率極低；中度AP指具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭或伴有局部或全身并發癥而不存在持續性的器官功能衰竭；重度AP指具備AP的臨床表現和生物化學改變，伴有持續的器官功能衰竭［1］。

1.2.2 病情嚴重程度評分 （1）Ranson評分：采用住院后48 h之內的數據，Ranson評分系統包括入院時的5項臨床指標和48 h的6項指標，各1分，總分為0～11分，評分≥3分提示重癥胰腺炎（SAP）［1］。（2）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分：量表采用住院后24 h內的數據，APACHE-II評分包括急性生理評分、年齡、慢性健康狀況三部分的數據，總分＞8分提示SAP［1］。（3）急性胰腺炎床旁指數（BISAP）評分采用入院24 h之內的數據，BISAP評分包含了5個預測住院病死率的變量，分別為BUN、精神神經狀態異常、系統性炎性反應綜合征（SIRS）、年齡、胸腔積液，每項1分，評分≥3分提示SAP［7］。（4）改良的CT嚴重指數（modified CT severity index，MCTSI）評分：采用住院后48 h之內的CT掃描結果。MCTSI評分包括胰腺炎癥、胰腺壞死、胰外并發癥3部分，總分計為0～10分。其中，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度［2］。

1.2.3 并發癥 并發癥包括局部并發癥和全身并發癥。局部并發癥主要包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞；全身并發癥包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內高壓（IAH）/腹腔間隔室綜合征（ACS）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher's 確切概率法；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者既往AP史、病因、TG、TC比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、住院時間、病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者病情嚴重程度比較 兩組患者病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者Ranson、APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 兩組患者急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞、器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH/ACS發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

DM已經成為一種常見的慢性基礎疾病，本研究結果中，AP合并DM發生率為24.3%（80/329），與SHEN 等［8］、HUH 等［9］、NAWAZ 等［10］的研究結果相一致。DM和AP間存在關聯，慢性高血糖增加活性氧自由基水平、促進脂質過氧化可能是觸發AP的關鍵因素［8-10］。因此，DM可能對AP臨床經過和預后產生影響，但目前國內此類研究較少。有研究認為DM可能增加了AP的嚴重程度和病死率［9］，但有研究提出，DM增加了AP局部并發癥的發生，同時降低了AP相關病死率［11］。但基于人群的隊列研究發現，雖然合并DM的AP患者有著更長的住院時間，與對照組相比，DM并不影響AP的嚴重程度，也不增加住院期間的病死率［10］。本研究結果發現，兩組患者性別、年齡、住院時間、病死率間無差異；兩組患者急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、門靜脈栓塞、器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH/ACS發生率間無差異。這可能是多因素作用的結果：一方面可能有著DM對凝血系統和全身炎性反應的影響［12］；另一方面，可能與醫護人員處理合并DM的AP更為謹慎有關。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組患者病情嚴重程度比較Table 2 Comparison of the severity of acute pancreatitis between two groups of patients

表3 兩組患者并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of local and systemic complications between the two groups

本研究結果顯示，單純AP組患者既往AP史比例低于AP合并DM組，兩組患者病因有差異，TG、TC水平低于AP合并DM組。可能因為DM本身存在糖代謝紊亂，在此基礎上更容易合并脂代謝紊亂出現高脂血癥。目前認為TG＞1 000 mmol/L，AP的風險即增加，具體的機制尚不明確，可能與高脂血癥增加血液黏稠度影響胰腺血供應以及水解后的短鏈脂肪酸直接細胞毒性作用有關［13］。徐惠明等［14］報道40例DM并發AP的研究中，有55%的患者存在高脂血癥。另一項基于糖尿病人群AP風險因素的研究也證實，在糖尿病人群中，高脂血癥是增加AP風險的獨立危險因素［15］。

綜上所述，DM患者發生AP的機會更高，但其本身不會增加AP的嚴重程度和病死率，也不會增加并發癥的發生，但是，當有DM基礎的患者發生AP，在排除膽結石、酗酒等病因時，要考慮到高脂血癥胰腺炎的可能。而且，在DM患者中，嚴格控制血糖、血脂，改善代謝紊亂狀態可能降低AP復發率。此外，本研究存在一定的局限性，收集的患者主要來自同一科室，可能會遺漏來自急診、重癥加強護理病房（ICU）的患者，而這些患者可能有著更危急的病情；本研究未收集患者的血糖水平，未能評估血糖控制情況對病情的影響。

作者貢獻：王蓓蓓進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據整理與統計，結果的分析與解釋，撰寫論文，進行英文的修訂；廖山嬰、布小玲、聶勝利進行數據收集；沙衛紅進行論文的修訂；馬娟負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。