血乳酸監測在急性心肌梗死合并心力衰竭患者救治中的意義

黃於娟

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.3.72

摘要：目的：探討血乳酸監測對急性心肌梗死合并心力衰竭患者病情嚴重程度及評價預后的意義。方法：收治急性心肌梗死合并心力衰竭患者84例。所有患者均監測LA，根據入院時LA的水平將患者分為LA增高組和LA正常組，各42例。結果：與LA正常組相比，LA增高組患者APACHEⅡ評分、BNP、Tnl峰-值水平較高，PCI術中發現冠脈病變更嚴重，PCI后2h ST持續抬高者較多，LVEF值顯著下降，住院期間并發癥發生率增加，監護室入住時間長，并且在隨訪觀察中主要心血管事件發生率增加（P<0.05）。結論：測定急性心肌梗死合并心力衰竭患者的血乳酸，對預測病情的危重程度及預后具有較好的臨床意義。

關鍵詞：乳酸；急性心肌梗死：心力衰竭；預后

急性心肌梗死（AMD是多種原因導致心臟冠狀動脈發生急性、持續性缺血而引發的心肌損傷壞死，極易合并心律失常、休克、心力衰竭（AHF）甚至猝死，嚴重危害患者生命健康。AMI合并AHF是心血管重疾患者死亡的主要原因之一。既往有報道[l]，AHF院內死亡率接近12%，1年死亡率可以高達40%。所以對AMI合并AHF的患者早期準確判斷疾病發展和預后尤為重要。目前，國內外很多學者已經越來越關注LA與危重癥疾病預后的相關性，認為其可作為疾病的獨立危險因素之一。LA可反映組織灌注、細胞能量代謝及重要器官功能狀態，對評估急、危、重癥患者和手術、術后復蘇、預后有重要意義[2-4]。但LA在AMI合并AHF中是否有預警作用還尚無太多相關報道。本研究旨在探討LA對AMI合并AHF患者病情嚴重程度及臨床預后評估的價值。

資料與方法

2013年5月-2016年5月收治AMI合并AHF患者84例。AMI的診斷符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準[5]：①缺血性胸痛的臨床表現；②心電圖的動態變化；③心肌壞死標記物陽性。具備2項即可診斷。AHF的診斷符合2010年我國AHF指南中的標準[6]。排除標準：合并嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，疾病臨終狀態，患者本人或家屬不配合治療者。所有患者均在入院后檢測LA，根據檢測結果，將其分為lA增高組（LA≥2 mmol/L）和LA正常組（LA<2 mmol/L）[7]，每組42例。本臨床研究符合醫學倫理學的標準，并經醫院倫理委員會批準，且與患者家屬溝通，取得患者及家屬的同意。兩組患者一般資料（包括性別、年齡、既往病史等）差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

方法及觀察指標：所有患者均給予抗血小板、抗凝、強心、利尿、擴血管、營養心肌、鎮靜鎮痛以及氣管插管、有創正壓機械通氣搶救，并在診斷AMI的同時緊急予PCI術，術中記錄冠脈病變情況，術后2h動態觀察心電圖ST變化。在24 h內根據各項急性生理學變量、年齡因素和慢性健康狀況進行APACHE-Ⅱ評分。在檢測LA的同時，抽血檢測血常規、BNP、Tnl并記錄其峰值。在PCI術后24 h內完善心臟彩超，記錄LVEF值。觀察住院期間嚴重心律失常、室壁瘤形成、梗死后綜合征、心源性猝死等并發癥發生率以及監護室住院時間。出院后追蹤6～ 12個月，觀察主要心血管事件（包括非致命性再次心肌梗死和心源性死亡）發生情況。按分組將患者各項數據進行統計學分析。

lA的檢測方法及正常值：用混有肝素的2.5 mL-次性注射器，按無菌要求采取患者橈動脈或股動脈血，迅速封住針頭，用掌心來回搓動針筒并在5 min內送檢。使用GEM Premier 3000自動血氣分析儀進行床邊檢測。正常人血乳酸值（1.0±0.5）mmoL/L。

統計學方法：將所有數據用SPSS19.0統計學軟件進行分析處理。計量資料用（x±s）表示，運用t檢驗；計數資料用X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組臨床資料比較：與LA正常組相比，LA增高組患者APACHEⅡ評分、BNP、Tnl峰值水平較高，LVEF值顯著下降，監護室入住時間長，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

PCI術中觀察到冠狀動脈病變情況及治療結果：與LA正常組相比，LA增高組冠狀動脈多支病變的比例較高，但支架置入的比例低。LA增高組PCI后2h仍有ST持續抬高者較多，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

兩組患者住院期間并發癥及隨訪期間心血管事件發生情況比較：與LA正常組相比，LA增高組患者住院期間嚴重心律失常、室壁瘤形成、梗死后綜合征、心源性猝死等并發癥發生率增加，在6—12個月的隨訪觀察期間，主要心血管事件發生率也增加，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

討論

LA是人體內葡萄糖在無氧代謝條件下由丙酮酸經乳酸脫氧酶作用轉化生成，主要在骨骼肌、腦、紅細胞以及小腸黏膜等組織中產生，是體內器官組織代謝紊亂和組織細胞氧供需失衡的指標，可反映器官組織灌注情況、細胞水平能量代謝和重要器官功能狀況，一旦機體發生呼吸、循環障礙或中毒等情況時，組織灌注不足，氧輸送下降，導致組織缺血缺氧，無氧代謝增加，LA就會增多。高LA血癥是疾病進展到多臟器功能障礙綜合征的危險因素之一[8]。也有研究發現，LA的產生可能是機體缺血缺氧狀態下維持能量代謝的機制之-[9]。隨著組織灌注及缺氧改善，LA可很快降低。因此通過檢測LA對評估機體缺氧及組織灌注具有一定意義[10]。目前已經有越來越多的研究證實，運用LA來預測危重患者病情和預后是切實可行的[11]。而通過LA檢測是否可以有效預測AMI合并AHF的患者病情和預后，高潔等人的研究提示，LA水平可以高度敏感地反映AMIc[12]。國外也有相關研究表明LA水平升高可以用于AMI危險分層，也是AMI預后不良的危險因素[13-15]。并且還有一些報告提示LA對AMI病情嚴重程度及預后判斷具有一定的前瞻性價值[16-18]。由此可以看出LA對早期評估AMI患者泵功能不全的嚴重程度以便給予及時、有效的搶救有著重要的臨床指導意義。

AMI合并AHF嚴重危害患者生命健康，是心臟疾病發展的嚴重階段。在正常情況下，葡萄糖在心肌中以有氧氧化方式代謝，很少產生LA。AMI合并AHF患者導致LA增高可能有下面幾個原因：①心肌是耗氧最多的器官之一，心肌在正常做功時需攝取65%～ 75%冠脈血流中的氧，而剩余約25%的氧則被其他組織利用。多數組織在缺氧時可以通過增加灌注血量來增加氧輸送以及增加氧攝取來改善缺氧，但心肌對血氧的利用率在平時已很高，當心肌氧耗增加時，在血氧含量不變的情況下，更多的是依賴冠脈血流量的增加，但AMI患者存在冠脈病變，不足以維持足夠的氧輸送，心肌就出現缺血、缺氧，無氧代謝生成LA增多[19]。②AMI并發AHF后，泵功能嚴重障礙[20]，心輸出量明顯下降，器官組織灌注減少，微循環障礙，組織利用氧的能力降低，細胞缺氧[21-22]，無氧代謝增加，導致LA增多。③AMI并發AHF甚至心源性休克時，肝、腎灌注減少，功能下降，導致LA的代謝清除能力降低。④AMI并發AHF后，NO產生增多，造成病理性血管擴張，動靜脈短路增加，血氧沒有經過真毛細血管進行充分利用而直接進入到靜脈系統，致使組織氧攝入不足，并且NO還會影響細胞內線粒體功能，導致氧利用障礙，無氧代謝增加，LA生成增多。及時增加氧輸送、糾正缺氧、提高組織細胞氧利用率對搶救AMI合并AHF十分重要，否則機體因無氧代謝，LA及代謝產物大量生成，甚至會進展為嚴重代謝性酸中毒，屆時將出現pH值下降、高鉀血癥、心肌細胞內鉀減少、室顫的閾值降低，是心源性猝死的原因之一[23]，同時受累的心肌細胞內H+增多，會阻礙Ca2+與肌寧蛋白結合，導致心肌收縮功能顯著降低，同時，酸中毒還會使心臟及周圍血管對兒茶酚胺的敏感性下降，如不能施行有效的治療措施降低LA，將導致惡性循環加重病情，降低搶救成功率[24、25]。

本次我們回顧性研究84例AMI合并AHF患者的病例資料，將患者分為LA增高組和LA正常組進行對比分析，發現在傳統危險因素上（包括年齡、男女比例、高血壓、糖尿病、吸煙等）兩組比較，差異無統計學意義。LA增高組的APACHEⅡ評分、BNP、Tnl峰值均更高，LVEF值更低，入住監護室時間更長，提示LA增高的患者心肌受損和心功能下降程度更明顯，臨床危重程度更高，救治難度更大。LA增高組PCI術中發現冠脈病變更加嚴重，且在PCI術后2h ST段仍持續抬高或者下降< 50%者比例更多，提示高LA患者冠脈條件更差，在搶救治療中應予更多的關注。LA增高組置入支架的患者比LA正常組少，考慮為LA增高組部分患者病情嚴重，冠脈條件太差，難以完成支架置入。研究中還發現，LA增高組心肌梗死后相關并發癥明顯增多，考慮可能雖經PCI開通了冠脈大血管，但這類患者的心肌微循環較差，且小血管有可能再次發生血栓性閉塞，特別是遠端的微小血管，故相關的并發癥要多于LA正常組。并且在隨訪期間發現LA增高組患者發生非致命性再次心肌梗死和心源性死亡也要多于LA正常組，與Lazzen等人的研究結果相似[26]。因此，入院時檢測LA有助于評估AMI合并AHF患者病情危重程度及預后。

綜上所述，AMI合并AHF患者早期LA增高對病情的嚴重程度和預后具有一定的預測價值。但LA并不是一項特異性指標，不能取代心肌鈣蛋白、心肌酶學等傳統的心肌壞死標志物，并且LA也有其局限性，當出現嚴重的外周循環障礙或肝功能受損等情況時，檢測均有可能出現誤差，所以當LA增高時需要進行多因素綜合分析。LA作為一個可以床邊檢測的快速、方便、實用的指標，可以很好地指導臨床醫生在搶救AMI合并AHF患者時，能夠及時評估病情，提高對疾病危重程度和不良預后的預見性，并給予相應的有效搶救。但是，本研究并未進行LA動態變化的觀察，對于LA峰值水平和動態變化與病情危重程度和預后的關系還需進一步的臨床觀察和探討。

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