積極行為支持對自閉癥兒童治療有效性評價

余彪　杭毛措

摘 要：本研究通過檢索PubMed、Web of Science、CNKI、維普數據庫和萬方數據庫的平臺中所有積極行為支持治療自閉癥兒童的隨機對照實驗（RCT）。運用RevMan5.3軟件對納入的四個隨機對照實驗研究進行META分析，研究積極行為支持對自閉癥兒童治療的有效性，為社會工作者和醫療工作者有效治療自閉癥兒童提供較高質量的證據。

關鍵詞：積極行為支持；自閉癥兒童；系統評價

一、研究背景

兒童自閉癥又稱兒童孤獨癥，多見于男性，起病于嬰幼兒期，主要伴有不同程度的攻擊性行為、尖叫行為和語言障礙等。其中，約有3/4的患者精神發育會伴有明顯的遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下在某方面會表現出較好的能力。據2016年美國國家衛生統計中心發布的報告顯示，3至17歲兒童自閉癥發生率估計達到了1/45。其中，我國以1%保守估計，13億人口中，至少有超過1000萬的自閉癥人群，其中，約有200萬為自閉癥兒童，并以每年近20萬的速度增長。兒童自閉癥的發生率一直呈現不斷上升的趨勢，成為一個世界性的難題，而兒童期又處在人生發育的最重要階段。雖然自閉癥的治療目前尚無特效藥，但通過有效的行為分析手段和行為干預，可以幫助他們融入社會，積極行為支持就是最主要的干預手段之一，因此，判斷該干預手段的有效性至關重要。社會工作在此過程中的專業功能在于通過運用循證理念，采取循證的研究方法以及準確建立證據強度分類的系統，針對自閉癥兒童攻擊性行為、尖叫行為和語言障礙等問題，收集質量可靠的運用積極行為支持干預的臨床研究和相關文獻，并借助統計學的方法對收集到的研究成果進行系統分析，以嚴謹的態度、科學的方法展現現有文獻的評價結果，做出積極行為支持對自閉癥兒童治療的有效性評價。

二、作為治療兒童自閉癥干預措施的積極行為支持

積極行為支持（Positive Behavior Support，簡稱PBS）是一種對個體行為實施干預的系統化方法，它通過教育的手段發展個體的積極行為，用系統改變的方法調整環境，達到預防和減少個體問題行為、改變個體生活方式的目的，最終實現提高其生活質量的目標。從1990年Horner等人創建這一方法至今，積極行為支持不但擴展了理論視角，還綜合了不同學科的方法，在家庭、學校和社區情境中均得到了深入的研究。作為一種三級系統化防御干預的問題解決模式，積極行為支持它以循證的方式，通過發展積極行為的策略和系統改變的方法，調整個體與周邊環境的互動關系，從而預期達到預防和減少不良習慣的問題行為。

積極行為支持的基本主張是“任何行為（包括行為問題）都旨在實現某種功能”。行為功能可分為三類：①正強化功能，即通過行為得到想要的結果，如得到注意、食物等；②負強化功能，即通過行為逃避厭惡刺激，如逃避批評、懲罰等；③感覺調整/刺激，即通過行為調整感覺輸入的水平或產生感覺上的刺激。在治療兒童自閉癥方面，積極行為支持主要通過系列的計劃性干預，矯正自閉癥兒童的不良行為，促進其身心功能的發展，實現其與環境的良好互動。

三、資料與方法

（一）檢索策略

系統檢索至2018年7月的、PubMed圖書館（含MEDLINE數據庫）、Web of Science全文數據庫、WileyOnline Library全文數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普數據知識服務平臺，采用EndNote X7進行文獻管理。

檢索詞：自閉癥兒童、積極行為支持、autistic child、children with autism、autism children、positive behavior support。

檢索式：主要為高級檢索，or與and分別使用或連用。

（二）納入標準

納入研究的標準依照Cochrane系統評價手冊“PICOS”原則，由兩名研究員根據納入文獻的題目與摘要，初步確定符合標準的研究；再進一步閱讀全文從而選定最終納入的文獻。對于不確定的文獻，由第三名組員閱讀進而確定，觀點分歧時作具體討論納入。

P研究對象（Participants）：①年齡在0-14歲之間；②患有自閉癥。

I干預（Interventions）：積極行為支持，包括三級防御系統的干預手段。

C比較/對照（Comparator/control）：不施予任何干預措施。

O結果（Outcome）：刻板行為改善及消退。

S研究設計（Study design）：以積極行為支持為手段干預自閉癥兒童治療的隨機對照試驗（RCT）研究。

（三）排除標準

排除不能有效提取數據的研究及通過聯系研究者未得到相關數據的研究；排除自閉癥伴有其他疾病且這些疾病影響評價積極行為支持干預自閉癥兒童治療效果的研究。

（四）質量評價標準

本研究按Cochrane系統評價手冊（2011）的Cochrane偏倚風險評估工具對最終納入文獻進行質量評價，系統評價報告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）標準撰寫。

（五）統計分析方法

本研究采用EndnoteX7文獻管理器對文獻進行管理，采用Revman5.3統計軟件進行數據分析，并最終制作出積極行為支持治療自閉癥兒童有效性的森林圖。

四、數據提取

（一）文獻檢索結果

根據已有的檢索策略在目標數據庫中進行檢索得出共691篇文獻記錄，通過EndnoteX7檢閱標題及摘要，并排除重復文獻后初步納入研究172篇，2名評價者背對背閱讀初步納入研究的全文后排除不滿足納入標準的文獻174篇，最終納入4篇文獻。具體檢索策略及過程如圖1。

（二）納入研究基本情況

從最終納入的4篇文獻來看，服務對象共有38人，其中女性18名，男性20名；年齡最小者為3歲，年齡最大者為14歲；所處地區主要為中國。4例研究均以積極行為支持為療法，以零干預措施為對照。積極行為支持的干預時間從10天至60天不等，干預頻率從10次/45min至7次/周不同，具體狀況見表1。

（三）納入研究質量評價

最終納入的4篇研究中，3篇滿足3個及以上Cochrane系統評價手冊（2011）隨機對照試驗方法學質量評價標準，被評為高質量研究；1篇滿足2個及以下Cochrane系統評價手冊（2011）隨機對照試驗方法學質量評價標準，被評為中等質量研究，具體狀況見表2。

（四）Meta分析結果

如圖2所示，本研究的異質性檢驗結果為P=0.98，I2=0%，不存在異質性，故采用固定效應模型進行meta分析。在積極行為支持療法與其控制組進行比較的RCT研究中，OR的95%CI橫線與無效豎線相交，表明實驗組發生率和對照組發生率的差異無統計學意義，實驗組發生率和對照組發生率是否相等無法確定，故積極行為支持治療自閉癥兒童有效性評價的研究尚待擴大樣本量后進一步分析。

五、結論與討論

（一）系統研究結果在社會工作中的應用

納入的研究中，4個研究的研究對象均為積極行為支持，本研究的meta分析結果提供了目前最好的“證據”——積極行為支持對于治療兒童自閉癥可能具有維持和改善的潛力，但目前研究結果是為無統計學意義，無法有效判斷其效度。因此可以將這些“證據”結果轉化為實踐，這也是循證（evidence-based）研究的核心，社會工作專業人員應當積極介入循證社會工作的研究。從當前國情來看，中國社會工作正處于起步期，社會工作介入兒童自閉癥治療更是處于初步發展階段，亟須考慮社會工作干預的科學性、規范性和專業性。強調社會工作的“循證實踐”，將“最好的證據、社會工作技巧和服務對象的價值觀結合起來”，是社會工作專業性和有效性的重要體現。故此，社會工作專業人員在兒童自閉癥治療的過程中，應當注意以下兩個方面：

第一，加強干預研究，提高“證據”的準確性和顯示度。當前關于積極行為支持對自閉癥兒童治療的研究主要集中于整體性層面，缺乏具體化精細化的研究，因此，下一步研究應當在干預層面加強更為精準的原始干預設計，使得研究“證據”能夠對一線社會工作者和自閉癥兒童發揮更加有效、可靠的指導作用。

第二，注重專業服務隊伍建設。積極行為支持干預設計和有效性需要具有專業的培訓方案與方法，因此，社會工作者應當一方面積極鏈接相關資源，另一方面提升自身專業水平和職業素養，確保積極行為支持干預的準確性。

（二）本研究的局限性和進一步的建議

第一，本研究納入的研究主要集中在已經發表的研究，缺少會議論文和灰色文獻；主要閱讀2種語言發表文獻（英語和中文）；因為同潛在納入文獻作者聯系后不能提取需要的數據和重要信息，所以部分滿足納入標準的研究最終沒有被納入到本研究。

第二，本研究的分析僅限于常見的測量結果，指標間差異較大，未來的研究應該需要制定更加客觀的、標準化的評估指標，便于比較研究內的干預效果，更廣泛地評估積極行為支持對自閉癥兒童治療有效性。

第三，從搜索的文獻來看，國內積極行為支持對自閉癥兒童治療有效性評價的相關研究較少，且主要為單一被試實驗研究，缺乏對照，無法較為精準客觀的評估療法的有效性。幾乎沒有高質量的研究尤其是干預研究可以納入分析。因此，建議中國的學術界尤其是社會工作界應該加強干預研究，設計出規范的、高質量的干預研究，從而規范社會工作介入積極行為支持對兒童自閉癥治療的專業性，為下一步的專業社會工作實踐提供可靠的證據支持和寶貴的經驗。

綜上所述，本次研究分析表明，積極行為支持對治療兒童自閉癥具有較高有效性，作者團隊謹以此研究祝愿自閉癥兒童治療效果能得到有效提高，早日發現治愈兒童自閉癥的有效方法。

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作者簡介：余彪（1996—），男，漢族，安徽安慶人，本科，主要研究方向：系統評價在社會工作中的應用。

基金項目：“南京理工大學本科生科研訓練‘百千萬計劃立項資助（國家級，項目編號：201710288067 ）”。