胸鎖關節(jié)脫位應用胸鎖鉤鋼板固定臨床分析

王振亮

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.30

摘要 目的：探討胸鎖關節(jié)脫位應用胸鎖鉤鋼板固定的療效。方法：應用胸鎖鉤鋼板固定手術治療胸鎖關節(jié)脫位患者30例。通過3年的追蹤隨訪，對結果進行評估。結果：全部患者經過6～12個月（平均9個月）追蹤隨訪，優(yōu)20例，良8例，優(yōu)良率93.3%，可2例，差o。結論：胸鎖關節(jié)脫位應用胸鎖鉤鋼板固定牢靠、手術安全、療效滿意。

關鍵詞 胸鎖關節(jié)脫位；胸鎖鉤鋼板；內固定

胸鎖關節(jié)脫位傳統(tǒng)手術治療方法有克氏針、張力帶、重建鋼板固定等。上述方法術中有刺傷胸腔內臟器、術后有內固定物移位損傷胸腔內臟器等風險，胸鎖鉤鋼板采用一種曲折形胸鎖鉤鋼板固定在受傷的胸鎖關節(jié)上，能保證骨折愈合和韌帶修復，較早恢復關節(jié)功能，符合生物力學原理，功能恢復好。我科3年來應用鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位患者30例，無一例出現(xiàn)內固定松動、斷裂及再脫位情況，肩關節(jié)活動無疼痛，外觀無畸形，功能恢復情況滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收治患者30例，均為閉合性損傷，年齡30～ 70歲，平均50歲；其中男20例，女10例；自行跌傷12例，交通事故傷18例。傷后的臨床表現(xiàn)為患側胸鎖關節(jié)處的腫脹、壓痛明顯，很容易復位，但再脫位率高，外固定難以維持復位位置。傷后3～7d手術，平均Sd。

治療方法：做好術前宣教，完善術前詳細風險評估，排除手術禁忌證，合并內科基礎疾病者請相關科室會診，一般病情穩(wěn)定后手術。手術室一般采用頸叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，上胸背部墊軟墊，沿鎖骨平行并跨過胸骨中線后向下弧2 cm，取“7”形切口，依次切開皮膚、皮下以及深筋膜，骨膜下小心剝離，顯露出脫位胸鎖關節(jié)及鎖骨近端，清理斷端血腫及破碎軟骨盤，然后用專門的骨膜剝離器沿胸骨上緣剝離胸鎖乳突肌附著處，逐漸剝離至胸骨后側，將胸骨鉆模前端經胸骨上方插入到胸骨后方中線處，拉緊鉆模，將導向孔貼緊胸骨后壁，以4.2 mm鉆頭鉆透胸骨，取出鉆模，測量胸骨厚度。以同樣方法插入胸骨導引模，然后拉緊連接的線纜，將頭端導引器插入到胸骨骨孔，將頭端帶線纜的螺母擰入導引模突出的螺釘，試拉線纜不脫落即連接成功，脫出導引器，將頭端帶線纜的螺母與胸鎖鉤鋼板連接，同樣方法置入鋼板，依次打入螺釘固定。手術時間平均30 min，出血少，術中平均出血10 mL，術后24h內靜脈應用抗生素，首選第一代頭孢菌素。

療效判定標準：①優(yōu)：胸鎖關節(jié)完全愈合，沒有疼痛，關節(jié)的活動范圍恢復到了術前水平；②良：活動時胸鎖關節(jié)偶爾出現(xiàn)疼痛，關節(jié)活動范圍基本上正常，患者比較滿意治療效果；③可：關節(jié)活動輕度受限，有時出現(xiàn)疼痛；④差：肩鎖關節(jié)未愈合，有關節(jié)疼痛，功能受限。

結果

本組30例手術患者，術后追蹤隨訪時間6～ 12個月，平均9個月。其中優(yōu)20例，良8例，可2例，差0，優(yōu)良率93.3%，療效滿意。

討論

胸鎖關節(jié)脫位：胸鎖關節(jié)是由膨大的鎖骨內端與胸骨切跡的關節(jié)面構成，其間有一軟骨盤。胸鎖關節(jié)的穩(wěn)定主要靠關節(jié)囊、前后胸鎖韌帶和鎖骨間韌帶，正常的胸鎖關節(jié)約有40。左右的活動范圍。胸鎖關節(jié)脫位好發(fā)于青壯年，男性多于女性，在臨床中并不常見，多由高能量直接或間接暴力造成。其損傷機制為直接暴力作用于鎖骨的前內側面，鎖骨被推向胸骨的后方形成后脫位；間接暴力通過肩關節(jié)的前外側或后外側間接作用于胸鎖關節(jié)，引起胸鎖關節(jié)脫位或后脫位。胸鎖關節(jié)脫位閉合復位后外固定難以維持復位狀態(tài)，再脫位概率高。目前認為對反復脫位、陳舊性脫位、難復性脫位及存在持續(xù)陛疼痛、功能活動受影響者、要求較高的患者可選擇手術治療。

胸鎖鉤鋼板的適應證：胸鎖鉤鋼板在胸骨端固定把持力牢固，內固定松動概率低。胸骨柄骨質以松質骨為主，傳統(tǒng)克氏針以及螺釘固定的把持力有限，固定常常不穩(wěn)定，再次脫位的可能性高，最后導致手術的失敗。胸鎖鉤鋼板根據(jù)生物力學原理設計，適用于所有的胸鎖關節(jié)前后脫位及不穩(wěn)定的鎖骨近端骨折，手術操作技術簡單、風險低、固定牢固，再脫位概率很低，可以早期行肩胛帶的功能鍛煉，除了高齡且合并嚴重內科基礎疾病、不能耐受手術治療的患者，其余患者都可以考慮。

術中的注意事項：術中需注意以下幾點：①胸骨處切口處理時要輕柔，避免出現(xiàn)明顯瘢痕，影響美觀。②切口應越過胸骨中線，避免鋼板直接位于切口下影響愈合。③嚴格掌握胸骨骨膜下剝離原則，避免損傷周圍的重要器官及組織。④螺釘應以穿過鎖骨下方骨皮質為好，以免損傷鎖骨下血管神經。⑤注意解剖復位，修復關節(jié)囊，軟骨盤盡量修復，有利于關節(jié)功能的恢復，對破碎、無法修復的只能取出。

術后的功能鍛煉：手術后胸鎖關節(jié)可以獲得穩(wěn)定的固定，可以早期進行功能鍛煉。術后應用三角巾懸吊患肢3周，術后切口疼痛緩解后即行患側肩關節(jié)的功能鍛煉。術后1周，1、3、6個月門診復查拍攝X線片，之后每0.5年復查1次并評定肩關節(jié)功能。由于本組病例不多，缺乏大樣本的研究對比，一些無法預料的并發(fā)癥、后遺癥可能未予發(fā)現(xiàn)，值得大樣本的臨床應用及追蹤隨訪。但短期小樣本胸鎖關節(jié)脫位應用胸鎖鉤鋼板固定牢靠、手術安全、操作技術簡單、風險低，可以早期行肩胛帶的功能鍛煉，隨訪療效滿意，值得臨床推廣。

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