兩種不同微創方法治療老年腰椎間盤突出癥的療效比較

王湘江 王貴清 劉春磊 湯勇智 黎昭華 楊立群 陳 勇

(廣州醫科大學附屬第六醫院，廣東 清遠 511518)

老年腰椎間盤突出癥(LDH)常合并有脊柱退行性腰椎管狹窄表現〔1〕。多數患者保守治療效果欠佳而需要選擇手術治療，隨著醫療理念與技術的發展，微創手術適應證也得到擴大，老年LDH手術也傾向微創〔2〕。已報道經皮椎間孔鏡(PTED)和Quadrant 微創通道下手術治療LDH能夠取得良好的臨床效果〔3,4〕，本文擬對比PTED和Quadrant微創通道手術下治療老年LDH患者的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取廣州醫科大學附屬第六醫院2012年7月至2015年10月臨床表現為單節段老年LDH患者30例，均行腰椎正側位、動態位X線片、CT/磁共振成像(MRI)檢查,影像學資料結果均與臨床相符。其中PTED組14例，Quadrant組16例。PTED組男8例，女6例，年齡61～70(平均64.5)歲，病程6個月至4年(平均16.5)個月；發病節段中L3/4間隙2例,L4/5間隙11例，L5/S1間隙1例;Quadrant組男11例，女5例，年齡58～68(平均63.8)歲，病程5個月至3年(平均14.2)個月；L3/4間隙2例,L4/5間隙10例，L5/S1間隙4例。PTED組與Quadrant組癥狀：腰痛8 vs 9例，下肢放射痛14 vs 16例，運動障礙6 vs 8例，感覺障礙10 vs 11例；體征：直腿抬高試驗陽性6 vs 7例，直腿抬高加強試驗陽性2 vs 4例，膝腱反射減弱5 vs 6例。兩組性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 PTED治療手術方法：患者取俯臥位，C 臂機定位病變椎間盤，采用側后方手術入路。局麻滿意后透視下進行穿刺，沿導絲切開皮膚0.8 cm后逐級置入擴張套管及工作套管,磨鉆研磨小關節突,將工作套管置入椎間孔,透視確認位置滿意后,在連接椎間孔鏡成像系統的顯示器下，清除骨性致壓物、增生的黃韌帶及突出的椎間盤組織，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達到神經根管的充分減壓，確保無活動性出血后拔出器械，縫合切口。Quadrant 微創通道下手術方法：采用連續硬膜外麻醉。俯臥位，C 臂機下定位病變間隙。以椎間隙為中心做旁正中切口，縱行切開皮膚、皮下和腰背筋膜約2.5 cm，鈍性分開骶棘肌，逐級置入 Quadrant系統的擴張導管，建立工作通道。暴露手術椎板間隙,用槍鉗咬除椎板、黃韌帶開窗，進行擴大開窗和潛行減壓，敞開側隱窩，暴露硬膜囊和神經根，牽開神經根，行髓核摘除，見神經根松解,探查神經根管通暢,沖洗術口,縫合切口。

1.3評價療效 記錄患者手術時間、術中失血量、手術切口長度、住院天數、并發癥等。術前及術后1 w、1個月主觀癥狀評估采用視覺疼痛模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(ODI)評價。

1.4統計學分析 應用SPSS19.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗及非參數秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后相關資料比較 PTED組切口長度、術中出血量、住院天數明顯小于Quadrant組(P<0.05)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。PTED組并發癥中下肢乏力感覺異常2例，神經根及硬脊膜撕裂2例；Quadrant組下肢乏力感覺異常1例，傷口愈合2例，神經根及硬脊膜撕裂2例，兩組并發癥發生率(28.5% vs 31.2%)差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術前、術后VAS和ODI比較 兩組術前VAS和ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組腿痛VAS、ODI均得到明顯改善(P<0.05)，而Quadrant組術后腰疼VAS改善不明顯(P>0.05)；兩組術后1 w、1個月腿痛VAS和ODI差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

按照改良MacNab標準評定，PTED組優9例，良3例，可1例，差1例，優良率為85.7%；Quadrant組優9例，良5例，可1例，差1例，優良率為87.5%，兩組優良率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后相關資料比較

表2 兩組術前、術后VAS和ODI比較分)

與術前比較:1)P<0.05；與PTED組比較:2)P<0.05

3 討 論

老年LDH患者臨床癥狀不典型，多伴有間歇性跛行，直腿抬高試驗等體征陰性，這與其病理特點有關，其突出椎間盤多合并髓核鈣化和后縱韌帶骨化，多存在椎間隙狹窄、小關節內聚增生、椎間孔狹小等脊柱退行性腰椎管狹窄表現〔5〕。因此對于老年LDH的手術原則既要遵循有限減壓,又要達到減壓目的,術中必須同時適度擴大椎管,尤其是神經根通道〔6〕。由于患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，增強手術難度和風險，傳統的手術方法存在創傷大，恢復慢等缺點，對脊柱穩定性有不同程度的破壞和影響。近年來微創手術治療成為趨勢，傳統的腰椎手術方法逐漸被替代，但不同微創手術有其各自的優勢和不足。本研究結果表明PTED和 Quadrant 微創通道下手術治療老年LDH在術后隨訪上臨床效果無明顯差異，按照改良MacNab 標準評定，PTED和Quadrant微創通道手術較開放手術都有所增加〔7〕。

PTED組采用后外側直接經椎間孔入路，擴大椎管，加上先進的設備增強了穿刺針和神經根的距離，避免神經根損傷〔8〕。本研究與Quadrant微創通道手術相比較，PTED組切口長度、術中出血量、住院天數明顯小于Quadrant組，但由于老年LDH患者合并椎間隙狹窄、小關節增生、椎間孔狹小，增加了手術難度和風險，術中硬脊膜撕裂或神經損傷的明顯增加造成骨性阻擋使PTED手術中穿刺置管難度增大，增加了手術透視次數及手術時間，因此術前椎間隙準確定位是PTED手術成功的關鍵。PTED手術視野暴露有限，側隱窩狹窄及椎間孔狹窄者需用環鉆絞除施壓的骨贅以擴大相應致壓區域，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達到神經根管充分減壓的目的。

Quadrant 微創擴張系統是通過肌肉間隙擴張套筒的逐級擴張,減少了對椎旁肌肉的副損傷〔9〕，通過移動或撐開并張開擴張器葉片使手術暴露范圍更廣。本研究中PTED組與Quadrant組術后腰疼VAS存在差異，PTED組腰疼改善明顯優于Quadrant組，可能由于老年患者長期退變造成小關節突內聚骨贅增生，大部分椎板間隙有增生的骨質覆蓋，術中暴露過程中勢必增加對腰椎后部附件結構的損傷，增加手術難度和時間，影響術后腰疼改善，并可能腰疼加重。Quadrant葉片的過度和長時間的擴張，會造成皮膚及皮下組織牽拉傷，從而發生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織壞死液化〔7〕。老年患者由于骨質疏松,術中行椎板咬除時出血較年輕患者多,會影響術野及操作，需注意術中止血，避免影響在切除黃韌帶時損失神經根和硬脊膜。對于治療中央型椎間盤突出、嚴重椎管狹窄、纖維環鈣化明顯等患者，PTED手術具有優勢。

綜上，在嚴格掌握手術適應證情況下，PTED和Quadrant兩種微創術式治療LDH均能取得滿意臨床效果,但兩種手術方式風險及難度較大；而PTED在術中出血量、住院時間等方面具有更明顯的微創優越性，手術創傷較小，患者術后恢復快。