腹腔鏡、膽道鏡聯合保膽取石術的臨床應用研究

敖學斌　周旸　譚林旺　劉興貴　劉明澤

[摘要] 目的 分析膽囊結石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯合保膽取石術的臨床可行性。 方法 方便選取2016年10月—2017年11月期間醫院收治的83例膽囊結石患者作為該次觀察對象，按病床單雙號將患者分組，觀察組42例（行腹腔鏡、膽道鏡聯合保膽取石術）、對照組41例（行腹腔鏡膽囊切除術），比較不同術式臨床手術情況及術后患者恢復情況，觀察組患者出院前復查B超，統計結石殘留率，出院后口服牛磺熊去氧膽酸膠囊及消炎利膽片預防術后結石復發，門診隨訪4～12個月，復查B超提示膽囊收縮功能良好，無結石復發。 結果 兩組術中情況及術后恢復情況比較中，觀察組患者的手術時間、胃腸道功能恢復、術中出血量以及住院時間分別為（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于對照組，差異有統計學意義（t=13.432、17.620、52.519、16.507，P<0.05）。且觀察組并發癥發生率4.8%明顯低于對照組的14.6%，差異有統計學意義（χ2=5.482，P<0.05）。 結論 膽囊結石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯合保膽取石術，不僅具有微創優勢，術中創傷小、出血量少，術后恢復快、并發癥少，其關鍵是把握適應證，術后預防性用藥，同時術者需熟練掌握膽道鏡技術及腹腔鏡技術，是膽囊結石的理想手術方法，值得推廣應用。

[關鍵詞] 膽道鏡；膽囊結石；保膽取石；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0075-03

Clinical Application of Laparoscopic and Choledochoscopic Combined Gallbladder Lithotomy

AO Xue-bin1， ZHOU Yang1， TAN Lin-wang1， LIU Xing-gui2， LIU Ming-ze3

1.Xingren County People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562300 China； 2.Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang， Guizhou Province， 550000 China； 3.Southwest Guizhou Provincial People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of laparoscopic and choledochoscopic combined gallbladder lithotripsy in patients with gallstones. Methods 83 patients with gallstones admitted to the hospital from October 2016 to Novomber 2017 were convenient selected as the subjects for this observation. The patients were divided into two groups according to the diseased bed sheets. The observation group consisted of 42 patients （who underwent laparoscopy and choledochoscopy combined with gallstone removal） and the control group of 41 cases （according to laparoscopic cholecystectomy）. Comparison of different surgical procedures and recovery of postoperative patients was implemented. The observation group patients were examined with B ultrasound before discharge and the residual rate of stones was counted. Oral taurine deoxycholic acid capsules were discharged after discharge. And Xiaoyan Lidan Tablets to prevent postoperative stone recurrence， outpatient follow-up 4 to 12 months， review of B-mode ultrasound prompts good gallbladder systolic function， no recurrence of stones. Results During the comparison of the intraoperative conditions and postoperative recovery of the two groups， the operative time， gastrointestinal function recovery， intraoperative blood loss， and length of hospital stay in the observation group were （40.7±3.5）min， （13.6±2.3）h， （7.6±1.3）mL， （4.6±0.5）d were all less than the control group， and the difference was statistically significant （t=13.432， 17.620， 52.519，16.507， P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（4.8% vs 14.6%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.482， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic and choledochoscope combined with cholecystectomy for gallbladder stones is not only minimally invasive， but also has less trauma， less blood loss， rapid postoperative recovery and less complications. The key is to grasp indications and postoperative prevention. The use of drugs， at the same time the surgeon must be skilled in choledochoscopy and laparoscopic techniques， is an ideal surgical method for gallbladder stones， it is worth promoting.

[Key words] Choledochoscopy； Gallbladder stones； Gallbladder stone removal； Laparoscope

膽囊結石是影響人類健康的常見病、多發病[1]，膽囊結石的治療，1882年langenbuch醫生完成首例膽囊切除術，1987年，mouret醫生雖首次在人體用腹腔鏡方法成功切除膽囊，但卻未根本改變百年來開腹膽囊切除所產生的生理影響和手術并發癥發生率，所致的醫源性膽道損傷更成為21世紀膽道外科新的難題。隨著內鏡微創保膽取石術[2]的提出，腹腔鏡、膽道鏡等內鏡技術的不斷發展、成熟與完善，微創保膽取石術被越來越多的人所接受。該文通過觀察2016年10月—2017年11月期間42例患者，行三孔法腹腔鏡、膽道鏡聯合行保膽取石術，是目前保膽取石術的主流技術[3]，旨在為后期臨床疾病治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便醫院收治的83例膽囊結石者作為該次觀察對象，按病床單雙號將患者分組，觀察組人數42例，病程2～16年，平均病程（7.6±1.3）年，年齡區間21～63歲，平均（47.2±5.1）歲，女35例，男性7例，單發結石30例、多發結石12例；對照組人數41例，病程2～15年，平均病程（7.5±1.4）年，年齡區間23～62歲，平均（47.5±4.1）歲，女34例，男性7例，單發結石3例、多發結石38例，受術者基線資料組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：術前均常規經彩超行膽囊收縮功能測定，39例膽囊收縮率≥30% ，3例膽囊收縮率>20%但<30%。經B超檢查膽囊內發現結石，結石單發，多發結石在3枚以內，膽囊壁厚在3 mm以下，患者無手術禁忌癥，醫院倫理委員會審核通過，自愿參與簽署知情同意書。

排除標準：經檢查有膽總管結石，B超檢查脂餐試驗膽囊收縮功能差，合并嚴重肝腎功能障礙、血液系統疾病，近期有上腹部手術史。

1.2 方法

所有經確診后術前均給予常規肝腎功能、凝血功能、篩查試驗，血、尿常規、心電圖等檢查，在明確膽囊結石情況，擇期手術，兩組均取仰臥、頭高足低位，行氣管插管麻醉。

對照組：患者入室后常規鋪巾，麻醉后消毒手術區域，采用三孔法，顯露膽囊三角，對膽囊血管、膽囊管游離。使膽總管、膽囊管關系充分顯露，離斷膽囊管，并將膽囊完整剝離切除，經操作孔取出膽囊，皮內縫合切口，術后6 h離床活動，清醒后半流質飲食，3～5 d恢復出院。

觀察組：于臍下緣做切口，建立氣腹、置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、形態、質地、囊壁是否光滑、有無充血水腫、局部增厚及粘連情況，如膽囊大小、形態、質地正常，無局部增厚，囊壁光滑，彈性好，結合術前膽囊收縮功能>30%，可行保膽手術。采用三孔法完全經腹腔鏡下操作，借助電子膽道鏡及其它相關取石設備，切開膽囊底部，無需解剖膽囊三角，避免了膽道及周圍重要組織的損傷，在電子膽道鏡的直視下，對膽囊腔內情況一覽無遺，膽囊內任何細小的結石顆粒都能徹底清除，包括膽囊壁間結石，達到鏡下取凈結石，切開的膽囊壁，用強生公司生產的3-0無損傷可吸收免打結縫合線全層連續縫合，漿肌層加強，保留膽囊及其功能，術后6 h離床活動，次日半流質飲食，3～5 d恢復出院。

1.3 觀察指標

比較不同術式臨床手術情況及術后患者恢復情況，所有患者出院前行B超復查，統計結石殘留率，對患者并發癥情況記錄，所有患者門診隨訪4～12個月，記錄期間結石復發情況。該次手術及術后指標觀察內容包括：術中出血量、手術用時、住院時間、胃腸道功能恢復時間、術后并發癥。

1.4 統計方法

以SPSS 19.0統計學軟件行數據分析，計數、計量資料分別以[n（%）]、（x±s）表示，采用χ2或t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后恢復情況比較

觀察組較對照組手術時間、胃腸道功能恢復、住院時間、術中出血量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發癥、結石復發、結石殘留情況比較

觀察組較對照組并發癥發生率、復發率、結石殘留率低（P<0.05），見表2。

3 討論

中華醫學會外科學分會膽道外科學組《膽囊良性疾病治療決策的專家共識2011版》[4]膽囊是人體的重要消化器官，主要存儲、濃縮膽汁，濃縮的膽汁進食后排人十二指腸，促進脂溶性維生素的吸收，幫助消化。同時膽囊還有免疫、調節膽道壓力、分泌粘蛋白等功能。為此，保膽手術得到越來越多的患者及外科醫生的重視。內鏡微創保膽取石術在國內逐漸開展，正在被越來越多的外科醫師所認同，并且于2007年12月召開了首屆全國內鏡微創保膽學術大會，特別是在2008年第13屆全國膽道外科學術大會上我國膽道外科大師黃志強院士[5]明確指出：內鏡保膽取石（開展）是21世紀的大事，是中國的一件大事！外科泰斗裘法祖明確表示：“要保護膽囊”，為大家指明方向，給予保膽取石以大力支持，同時患者有強烈的保留臟器的愿望，也為保膽取石提供了基礎，推動了保膽取石的快速發展。2011年內鏡保膽取石術指南規范了技術操作[4]，內鏡保膽取石術的規范已收編入高等院校的教材——全國藥學系外科教科書，為保膽取石提供強有力的保障。

該次研究結果顯示兩組術中情況及術后恢復情況比較中，觀察組患者的手術時間、胃腸道功能恢復、術中出血量以及住院時間分別為（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于對照組，差異有統計學意義，這與龍昊等人[6]在相關研究中提出，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石患者，其手術時間、胃腸道功能恢復、術中出血量以及住院時間分別為（43.12±2.4）min、（12.65±2.4）h、（6.5±3.5）mL、（5.1±0.8）d，與該文的研究結果相近，提示腹腔鏡、膽道鏡聯合行保單治療具有微創優勢，手術創傷小、術后患者恢復快，分析原因可能與此術式術中除了保留完整肝膽系統生理功能，還能避免損傷血管、胃腸道、肝膽管，故對人體臟器影響小、創傷輕，患者術后恢復快。同時該次結果顯示觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示兩鏡聯合行保膽術，患者并發癥少、結石清除率高、遠期復發率低。分析原因術中置入膽道鏡除了能探查患者囊內情況，確保結石徹底清除，還能觀察是否有其他病變，有效防止結石殘留，故后期結石復發幾率降低，同時保膽術手術在膽囊腔內完成，膽管及周圍組織損傷小，有效避免膽漏、感染等并發癥發生[6]。膽囊在人體中作用不僅包括儲存、調節膽汁，還存在復雜的生理、生化功能，人體膽囊切除后，進食后機體無法達到與進食同步的膽汁排泄高峰，膽汁濃度缺乏，易導致體內脂肪消化障礙，還造成大量膽鹽進入結腸，致使腸蠕動，使患者臨床出現腹瀉等并發癥[7]。有研究表明膽囊切除后可致膽汁間歇性反流入胃，不僅使胃黏膜發炎、潰瘍、穿孔等病變幾率增加，還會增加患者結腸癌發生幾率，給患者帶來巨大痛苦[8]。而取石保膽術對人體膽囊功能無明顯損害，故患者后期能有效避免這些情況發生，從而有效提高患者生活質量、后期疾病復發率低。

綜上所述，膽囊結石者以腹腔鏡、膽道鏡聯合行保膽取石術治療，不僅具有微創優勢，術中創傷小、出血量少，術后患者恢復快、并發癥少，關鍵是保留住有功能的膽囊，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 吳在德.外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：618.

[2] 張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石[J].中國內鏡雜志，2002，8（7）：1-4.

[3] 陳光杉.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的研究進展[J].中華微創外科雜志，2015，12（15）：1133-1135.

[4] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：14-19.

[5] 黃志強.膽道外科的百年滄桑.從langenbuch到mouret[J].中華外科雜志，2013，51（3）：193-197.

[6] 龍昊，楊秀江，謝浩，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石臨床分析[J].重慶醫學，2013，42（24）：2832-2833.

[7] 喬桐杉，王滿倉.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的手術效果及對生活質量的影響[J].中國實用醫藥，2016，11（31）：47-48.

[8] 李馳，吳剛.雙鏡聯合與完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的效果比較[J].中國老年學雜志，2014，34（2）：390-391.

（收稿日期：2018-04-26）