腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床護理路徑選擇

蘇建紅

[摘要] 目的 探討血液凈化在嚴重復合傷救治中的應用。 方法 方便選取該院2015年2月—2018年2月ICU收治的嚴重復合傷者共65例作為血液凈化組，另取65嚴重復合傷患者作為常規治療組。 結果 血液凈化組患者生命特征如舒張壓、收縮壓、心率、體溫等趨于平穩，血液凈化組患者由PLT（250.40±56）×109/L、 WBC（28.74±6.88）×109/L及Neu%（90.65±2.80）下降到PLT（56±23.61）×109/L、WBC（7.99±3.70）×109/L、Neu%（85.98±5.55）（P<0.05），兩組患者均呈明顯下降趨勢血液凈化組患者。差異有統計學意義（P<0.05），血液凈化組患者感染率60.0%（39/65），明顯低于常規組臨床感染率95.2%（61/65），血液凈化組患者最終死亡率35.0%（23/65），明顯低于常規組患者42.9%（28/65），兩組數據差異無統計學意義（χ2=0.27，P>0.05）。結論 血液凈化在嚴重復合傷救治中的應用，能夠改善血流動力學及微循環功能。

[關鍵詞] 血液凈化；復合傷；救治

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0078-03

Application of Blood Purification in Treatment of Severe Compound Injuries

MIAO Zhi-hai

Department of Critical Illness， Mengla County People's Hospital， Mengla， Yunnan Province， 666300 China

[Abstract] Objective To investigate the application of blood purification in the treatment of severe combined injuries. Methods A total of 65 patients with severe combined injuries who were admitted to the ICU from February 2015 to February 2018 in the hospital were convenient selected as the blood purification group， and another 65 patients with severe composite injuries were treated as routine treatment groups. Results The blood purification group patients' life characteristics such as diastolic blood pressure， systolic blood pressure， heart rate， and body temperature tended to be stable. The patients in the blood purification group decreased from PLT （250.40±56）×109/L， WBC （28.74±6.88）×109/L， and Neu% （90.65±2.80） to PLT （56±23.61）×109/L， WBC （7.99±3.70）×109/L， and Neu% （85.98±5.55） （P<0.05） showed a significant decrease in both groups of patients in the blood purification group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The infection rate was 60.0% （39/65） in the blood purification group， which was significantly lower than the 95.2%（61/65） clinical infection rate in the conventional group， and the final mortality rate in the blood purification group. 35.0%（23/65） was significantly lower than the 42.9% （28/65） in the conventional group. The difference between the two groups was not statistically significant（χ2=0.27， P>0.05）. Conclusion The application of blood purification in the treatment of severe complex injuries can improve hemodynamics and microcirculatory function.

[Key words] Blood purification； Complex injuries； Treatment

隨著臨床的不斷深入，血液凈化技術被用于清除上述機體有害物質中。血液凈化治療又稱之為連續性腎替代治療，利用體外血液凈化裝置將嚴重復合傷患者血液中體內致病物質進行有效清除以實現患者治愈的目的[1-2]。其治療范圍已經覆蓋了腎替代治療范圍，逐漸發展成為重癥監護室中不可或缺的重要治療手段之一[3]。方便選取該院2015年2月—2018年2月ICU收治的嚴重復合傷者共抽取65例作為研究對象，并另取65例嚴重復合傷患者進行對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU收治的嚴重復合傷者共抽取65例作為研究對象為血液凈化組，另抽取65嚴重復合傷患者作為常規治療組。其中常規治療組患者男32例，女33例，年齡在28～63歲，平均（47.3±5.1）歲。血液凈化組患者男35例，女30例，年齡25～66歲，平均（45.7±4.9）歲。常規組與血液凈化組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），提示樣本均衡性良好，治療后血液凈化組患者如舒張壓、收縮壓、心率、體溫等生命特征臨床癥狀、并發癥發生率與死亡率等情況。研究在患者或家屬知曉并同意的情況下進行，并經倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規治療組 常規治療組患者入院后，給予氧療、心電監護，補液抗休克，并抗感染、必要時手術處理、加強氣道管理，做好腦復蘇等保護臟器功能以及維持水、電解質和酸堿平衡等綜合治療。

1.2.2 血液凈化組 患者不僅接受常規治療，還需接受血液凈化治療。治療模式有：CVVH、CVVHDF，或和并HP等模式；頸內靜脈或股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，血流量150～250 mL/min。濾器堵塞后予更換新濾器。置換液配置：0.9%生理鹽水3 000 mL，滅菌用水750 mL，25%硫酸鎂（國藥準字H13022031）4.5 mL，50%葡萄糖（國藥準字H37022663）7.5ml，根據血鉀情況調整15%氯化鉀用量，5%碳酸氫鈉（國藥準字H23020972）泵入，采用肝素（國藥準字H31022051）抗凝。

1.3 觀察指標

對患者接受治療后1～3 d內如舒張壓、收縮壓、心率、體溫等生命體征變化進行觀察記錄，一天內分4個時點進行記錄，并取平均值。在接受治療12、24、48、72 h相點對患者進行血液標本檢測，對其白細胞（WBC）、血小板（PLT）及中性粒細胞（Neu%）變化情況及數值進行詳細記錄，并對患者接受治療2個月后并發癥的出現率與死亡率進行隨訪調查。

1.4 統計方法

該次試驗通過SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理，其中年齡、病程等計量資料采用（x±s）表示，符合正態分布的數據采用兩組獨立樣本的t檢驗，性別、并發癥、臨床療效等計數數據采用[n（%）]表示，通過χ2檢驗進行比較，不良反應率運用Fisher確切概率檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者試驗期間生命體征比較

患者接受治療后1～3 d，相較于常規治療組，血液凈化組患者生命特征如舒張壓、收縮壓、心率、體溫等趨于平穩，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 血常規

患者在接受血液治療12～72 h 后，常規治療組與血液凈化組患者PLT、WBC及Neu%均呈明顯下降趨勢，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 并發癥和死亡率

2個月后，相較于常規組95.2%（61/65）感染率，血液凈化組患者僅為60.0%（39/65），表明效果更為顯著（P<0.05）；此外，血液凈化組死亡率35.0%（23/65）也明顯低于常規組42.9%（28/65），差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

嚴重患者復合傷患者治療初期，在進行常規治療的基礎上還應做好過度炎癥的預防治療，依據患者癥狀，有針對性的采取治療措施，提高患者存活率[4-6]。而血液凈化在嚴重復合傷治療上的應用能夠大大增強患者身體免疫性與體內代謝功能；還可以對機體內微循環中如尿素氮、肌酐、乳酸等有害物質進行清除，使血管重新恢復其對活性物質的反應程度，幫助組織器官供氧供血，改善微循環，對于嚴重復合傷并發癥與不良反應的產生也起到了有效的預防作用。可以利用機體炎癥介質水平降低，對其調節應激與炎癥反應程度進行有效的調節；在嚴重復合傷患者治療領域療效較為顯著，因此受到了醫生及患者的廣泛青睞[7-9]。

該次研究結果顯示，血液凈化在嚴重復合傷患者中的應用，并不會使患者生命體征產生明顯的波動，只是會造成血小板數量急劇降低，這是由于血液凈化初始階段需要注射一定量的補液，在一定程度上稀釋了患者血液等，從而引起血小板降低。血液凈化組患者在接受治療后的2～3 d內，血液凈化組患者如舒張壓、收縮壓、心率、體溫（69.85±8.21）mmHg，（136.37±15.15）mmHg，（106.53±14.02）次/min，（36.99±0.5）℃等生命特征臨床癥狀均明顯，各臨床檢測指標如WBC、PLT及Neu%等均有不同程度好轉（P<0.05），常規組感染率為95.2%，其中最終死亡率為42.9%；血液凈化組感染率為60.0%，其中最終死亡率為35.0%。劉峰等人[10]在其研究結果中表明，血液凈化在嚴重復合傷救治中的應用， 實驗組的感染率為60.0%，最終死亡率實驗組35.0%，結果該文研究結果一致。

雖然血液凈化早期臨床治療效果并不像預期中那么顯著，沒有從根本上降低患者嚴重復合傷不良反應及復發率與死亡率，但是能有效清除患者體內炎癥介質，同時清除部分組織壞死物質等大分子物質，后期對患者的生存率，有改善作用，并通過部分阻斷患者的血流動力學紊亂、內環境紊亂及給予肝、腎等重要臟器功能支持，對改善晚期預后有幫助趨勢。

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（收稿日期：2018-06-21）

蘇建紅

[摘要] 目的 探討腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床護理路徑選擇。方法 方便選擇2015年2月—2017年11月該院收拾的86例經腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者，隨機分為兩組，每組43例。其中治療組實施整體性臨床路徑護理模式，對照組實施常規護理，對比兩組患者經護理后的臨床有效率及并發癥發生率。結果 經護理后，治療組總有效率97.67%明顯高于對照組55.81%，差異有統計學意義（χ2=21.109，P<0.05），且治療組并發癥發生率4.66%明顯低于對照組18.60%，差異有統計學意義（χ2=4.074，P<0.05）。結論 對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者實施整體性臨床路徑護理模式具有顯著效果，能夠有效提升臨床護理有效率，并降低并發癥發生率，具有較高的臨床推廣價值。

[關鍵詞] 腹腔鏡；腎上腺腫瘤切除術；臨床護理路徑；護理效果

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0123-03

Clinical Nursing Path Selection for Laparoscopic Adrenalectomy

SU Jian-hong

Department of Urology， Shanwei Second Peoples Hospital （Yishao Yihui Fund Hospital）， Shanwei， Guangdong Province， 516600 China

[Abstract] Objective To explore the clinical nursing path selection for laparoscopic adrenalectomy. Methods 86 patients undergoing laparoscopic adrenalectomy in the hospital from February 2015 to November 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups， 43 in each group. In the treatment group， the overall clinical pathway care model was implemented， and the control group was performed routine care. The clinical efficacy and complication rate of the two groups after nursing were compared. Results After nursing， the total effective rate of 97.67% in the treatment group was significantly higher than the control group （55.81%）， the difference was statistically significant （χ2=21.109， P<0.05）， and the incidence of complications in the treatment group was significantly lower than the control group of 4.66% vs 18.6%， the difference was statistically significant （χ2=4.074， P<0.05）. Conclusion The overall clinical pathway nursing model for patients undergoing laparoscopic adrenal tumor resection has a significant effect. It can effectively improve the clinical care efficiency and reduce the incidence of complications. It has a high value of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy； Adrenal tumor resection； Clinical nursing pathway； Nursing effect

腎上腺腫瘤是一種常見的外科疾病，以其性質劃分可分為良性與惡性腫瘤，依據其發生部位可分為皮質腫瘤、髓質腫瘤、間質瘤或轉移瘤等[1]。目前臨床中常使用手術的方式進行治療，將會獲得良好的效果，然而若想提升患者的預后質量，則需要予以相應的護理措施[2]。以往常使用常規護理模式，不僅無法獲得良好的護理效果，同時還將引發較大并發癥，使患者承受額外病痛。目前護理人員多使用整體性臨床路徑護理模式，能夠有效的彌補傳統護理方式的弊端[3]，為患者提供高質量的護理服務。該文方便選取該院于2015年2月—2017年11月收治的86例患者為研究對象，將重點探討腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床護理路徑選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇86例經腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者。納入標準：①符合腎上腺腫瘤的臨床診斷標準；②未患有其他惡性腫瘤疾病。排除標準：①患有其他嚴重的合并癥或者惡性腫瘤疾病；②患者家屬不同此次研究目的與方法。此實驗經醫院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬的同意。將患者隨機分為對照組和治療組，其中，治療組男性25例，女性18例，年齡為41～62歲，平均年齡為（51.1±4.9）歲。對照組男性27例，女性16例，年齡為43～63歲，平均（51.2±4.8）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅對患者進行日常的飲食與用藥護理等。治療組實施整體性臨床路徑護理模式，具體如下。

術前護理：①心理護理。護理人員需要與患者進行深入的溝通、交流，為患者及其家屬講解相應的手術方式與成功案例，以此加強其認知，并消除其不良心理，從而使其積極配合治療與護理；同時還需要了解患者的實際心理需求，以此使患者樹立堅定的抗病信心。②術前準備。護理人員需要輔助醫生對患者進行常規檢測，在術前2周內告知患者服用α受體阻滯劑，并依據實際情況進行劑量調整；在術前12 h內告知患者禁食，8 h內禁水，但術前晚飯可正常食用；術前使用0.5%的肥皂水對患者進行灌腸工作，以確保手術順利進行。

術后護理：①術后嚴格觀察患者的生命體征情況變化，特別是觀察患者的心率與血壓情況，同時還需要為患者補充足夠的糖皮質激素，以確保其心率與血壓的正常水平，時候依據患者的實際情況進行劑量的調整。②加強對尿管與腎上腺窩引流管的監察，嚴格監察引流液體的質量、顏色等情況；約48 h后拔出引流管，告知患者多飲水以進行排尿，約24 h后若無異常情況發生，可拔出腎上腺窩引流管。③護理人員需要加強對手術切口護理，重點觀察切口處有無滲出現象發生，并且在術后3 d內及時對切口敷料進行更換。④術后由家屬輔助患者進行翻身等動作，待24 h后可下床進行適量活動。⑤加強對并發癥的護理：由于術中需要使用CO2建立氣腹，因此一旦腹壓被解除后將會導致繼發性出血現象發生；同時若CO2在體內蓄積時間過長，將會使患者發生頭暈、頭痛等不良現象，因此一旦出現此種情況，則需要及時使患者吸氧；除此之外，患者還將發生急性胃潴留等不良癥狀，因此護理人員需要加強觀察。⑥出院指導：患者出院前護理人員需要加強對患者的指導，例如告知患者遵醫囑用藥，避免頻繁更換藥物，同時在進行運動時需要適量，避免過度，并且為患者制定嚴格的飲食方案，以促進患者的恢復。

1.3 觀察指標

①臨床護理總有效率，評價標準：有效，臨床癥狀消失，恢復正常生活功能；顯效，臨床癥狀有所緩解；無效，臨床癥狀未消失。②并發癥的發生率，主要包括繼發性出血、高碳酸血癥與急性胃潴留等[4]。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經護理后兩組總有效率比較

治療組經護理后的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 實施前后并發癥發生率比較

經護理后，治療組并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著腔內泌尿外科的發展，在泌尿外科中腹腔鏡的應用也越來越廣泛。腹腔鏡手術是一種新型的方式，具有切口小，出血少與恢復快等特點[5]，通過腹腔鏡的輔助，能夠使醫生獲得更為清晰的手術視野，在較大程度上避免了對病灶周圍組織的損傷，因而在較大程度上降低了不良情況的發生[6-9]。由于周圍許多臟器包圍腎上腺腫瘤，所以解剖位置比較隱蔽，同時其血運豐富，內分泌功能復雜。因此，手術治療難度較大，而傳統開放腎上腺手術具有不足之處，例如出血多、術后疼痛持續時間長、住院時間長、切口大等。近幾年來，在臨床應用中腹腔鏡手術逐步取代開放性手術，并日益顯示出其獨特的優勢，成為腎上腺手術的首選治療方法。但由于人們確保相應的醫學知識，使得在術后出現一定的并發癥，因此為避免此種不良現象的發生，并提升患者的預后質量，需要對患者予以整體性臨床路徑護理，從術前到術后為患者提供全程護理輔助，使患者縮短康復時間，有效的降低手術痛苦，進而快速恢復[10-11]，除此之外，該種護理模式在較大程度上彌補了傳統護理方式的不足，使患者獲得了高質量的護理服務體驗[12]。

在術前護理中，為減輕患者的恐懼心理，并取得患者的信任，使其能夠以最佳的身心狀態接受手術和治療，作為主管護士，需耐心解釋腹腔鏡手術的優點，向患者詳細說明需做的術前準備和術后注意事項，并經常巡視病房，隨時解答患者的疑問。在擴容期間加強對患者的病情觀察，保持輸液管道的通暢，以保證每天液體的足量輸入，完整記錄患者每天出入量的變化。在術后護理時，由于腹腔鏡手術使用鈦夾夾取腎上腺血管，增加腹內壓的因素如劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、用力大便等均可導致鈦夾脫落而引起大出血。因此，術后對引流液的量、顏色、性質等應密切觀察，如血壓持續下降、心率增快、引流液量增多并顏色鮮紅等，將提示有活動性出血，及時報告醫生，并采取如減少過度活動、囑患者保持情緒穩定、避免咳嗽等相應的護理措施。妥善固定尿管及腎上腺窩引流管，保持引流通暢。對于患者術后的切口，應觀察傷口有無滲出情況，一般敷料為術后3 d更換1次。部分患者會出現背部疼痛，護理人員可指導其術后逐步活動的方法，并告知活動注意事項及意義。嚴格執行醫囑，準確定時應用抗生素3～5 d，充足補液以控制感染，維持水電解質的平衡。由于術中高壓影響靜脈回流，因此，術后早期功能鍛煉對腹腔鏡術后的早日康復非常重要。可鼓勵患者遵循循序漸進的原則于術后10 h內床上適度活動，24 h后下床活動，注意動作輕柔，注意休息，適當運動，保持情緒穩定，心情舒暢。

依據該項研究結果可知，實施整體性臨床路徑護理模式后，患者的臨床護理有效率得到顯著提升，并且并發癥發生率顯著下降，分別達到97.67%與4.66%，明顯優于常規護理，這與提示整體性臨床路徑護理對于腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的護理具有良好效果，可作為未來一段時間內護理該類手術患者的首選方式。這與魏福巖[13]學者在相關研究中得出，實施整體性臨床路徑護理模式后，其臨床有效率可達98.12%，而其并發癥發生率為3.86%，優于常規護理措施，與該文的研究結論相一致。具有臨床意義。

綜上所述，經腹腔途徑進行腎上腺腫瘤切除術隨著技術的日益完善已成為治療腎上腺腫瘤的金標準，而完善術前準備、加強術后觀察和采取正確的護理措施，能將相關并發癥的發生有效減少和避免，從而保證患者順利康復。由于該次樣本容量有限，因而關于使用整體性臨床路徑護理對于腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者的護理所產生的深遠影響需要進一步觀察。除此之外，臨床護理人員也需要不斷積累臨床實踐護理經驗，并努力提升自身的護理能力，如此才能為患者提供更高質量的護理服務，從而使患者擺脫病痛，恢復正常生活。

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（收稿日期：2018-04-25）