自然分娩與剖宮產在瘢痕子宮妊娠產婦中的應用及對新生兒結局的影響

223600江蘇沭陽縣人民醫院婦產科

瘢痕是指因諸多創傷而造成皮膚組織外觀改變或組織病理性改變，瘢痕子宮是指因行子宮穿孔修補術、剖宮產術、子宮剔除術等導致子宮留存疤痕[1-2]。瘢痕子宮再次妊娠不僅增加子宮切除、子宮瘢痕異位妊娠、子宮破裂等發生風險，且對母體近、遠期生活質量也會產生一定影響，加重家庭精神及經濟負擔[3]。近些年，因我國二胎政策的開放，剖宮產人數的上升，瘢痕子宮再次妊娠病例逐漸增多，而該類產婦的分娩方式選擇已成為目前臨床產科的研究熱點及重點[4-5]。基于此，本研究對收治的87例瘢痕子宮妊娠產婦臨床資料進行回顧性分析，了解自然分娩與剖宮產在該類產婦中的安全性及可行性，旨在為臨床醫師提供作出合適臨床處理的選擇。具體報告如下。

資料與方法

2015年8月-2017年11月收治瘢痕子宮妊娠產婦87例，納入標準：分娩前血常規、血型、肝腎功能、尿常規及心電圖結果均正常者；一次子宮下段剖宮產術后者；術后無感染、切口愈合良好者；無全身疾病者；臨床資料完整者；簽署知情同意書者。產婦年齡21～42歲，孕周32～40周，此次妊娠距上次剖宮產時間2～11年。根據分娩方式不同分組，即自然分娩組(30例)與剖宮產組(57例)。兩組產婦年齡、孕周、距上次剖宮產時間及首次剖宮產指征具有均衡性(P＞0.05)，見表1。

方法：①研究方法：本研究采取回顧性分析方式，對兩組產婦妊娠結局進行分析。②分娩方法：自然分娩指征：超聲檢查子宮下段正常；此次妊娠距上次剖宮產時間≥2年；首次剖宮產時無頭盆不稱；經超聲檢查顯示胎兒體重2 500～3 500 g；上次剖宮產手術成功，并恢復良好，自愿接受自然分娩；瘢痕部位厚度0.2～0.4 cm。剖宮產指征：經超聲檢查顯示子宮下段菲薄，在恥骨聯合處存在壓痛或自發疼痛；自愿接受剖宮產；有經產道分娩試產條件，但拒絕試產時可再次實施剖宮產。

觀察指標：①分娩各項指標：記錄并比較兩組產婦分娩時間、出血量、住院時間及住院費用；②產婦及圍產兒安全狀況：統計兩組產婦產褥感染、產后發熱率及圍產兒肺炎、肺不張、顱內出血等發生情況；③新生兒窒息程度：采用5 min Apgar評分量表進行評估，該量表共涉及脈搏、外貌、肌張力、呼吸、皺眉動作即對刺激的反應(反射)5項：0～10分。正常為7～10分；輕度窒息為4～6分；重度窒息為0～3分[6]；④新生兒體重。

統計學處理：使用Excel建立數據庫，采用SPSS 21.0軟件包校對全組數據，分娩各項指標、新生兒體重等計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；產婦及圍產兒安全狀況、新生兒窒息程度等計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。配對等級資料比較軼和檢驗，設置檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組產婦一般資料對比(±s)

表1 兩組產婦一般資料對比(±s)

組別 年齡(歲) 孕周(周) 距上次剖宮產 首次剖宮產指征(n)時間(年) 產程異常 胎兒窘迫 足先露 社會因素 前置胎盤 羊水過少剖宮產組(n=57) 29.87±3.28 36.12±3.32 6.24±2.78 20 17 15 3 1 1自然分娩組(n=30) 29.34±4.01 35.25±4.47 6.39±2.92 10 8 8 2 2 0 χ2/t 0.663 1.028 0.235 0.027 0.096 0.001 0.047 0.331 0.108 P 0.489 0.078 0.843 0.998 1.034 1.121 0.943 0.748 0.914

表2 兩組產婦分娩各項指標對比(±s)

表2 兩組產婦分娩各項指標對比(±s)

組別 分娩時間(min) 出血量(mL) 住院時間(d) 住院費用(元)剖宮產組(n=57) 35.58±12.78 354.42±23.18 9.65±1.44 3482.16±374.92自然分娩組(n=30) 34.67±12.65 109.34±24.55 5.44±2.13 1346.73±167.23 t 0.317 45.930 10.934 29.622 P 0.754 0.000 0.000 0.000

表3 兩組產婦及圍產兒安全狀況對比[n(%)]

表4 兩組新生兒窒息程度對比[n(%)]

結 果

分娩各項指標：自然分娩組產婦分娩時間與剖宮產組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；與剖宮產組相比，自然分娩組產婦出血量少，住院費用低，住院時間短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

產婦及圍產兒安全狀況：自然分娩組產婦產褥感染、產后發熱率較剖宮產組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；自然分娩組圍產兒肺炎、肺不張、顱內出血與剖宮產組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

新生兒窒息程度：自然分娩組窒息程度與剖宮產組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

新生兒體重：自然分娩組新生兒體重(3 393.16±91.45)g，較剖宮產組的(3 212.54±78.84)g略高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

討 論

瘢痕子宮是造成再次妊娠子宮破裂的危險因素，瘢痕子宮合并子宮破裂無典型臨床表現，僅出現腹部壓痛，而未見心動過速、陰道出血、血尿等先兆子宮破裂癥狀，故臨床診斷難度較大[7]。相關研究報道，瘢痕子宮體與子宮下段修復相比存在不同的特點，子宮體再生修復能力較差，但子宮下段修復能力較強，且子宮下段出現水腫風險較高，分娩中易出現切口撕裂、宮縮乏力等現象，對產婦及胎兒的生命安全直接形成威脅，故越來越多的產婦傾向于選擇剖宮產，但術中易對產婦造成損傷，影響其后期恢復[8-10]。

瘢痕子宮再次妊娠時，患者輸血及術中出血量增加，其發生原因主要與以下有關：①瘢痕部位組織脆性相對上升，術中切口撕裂發生概率較高，子宮發生破裂，甚至需要切除子宮進行止血；②末次剖宮產容易損傷子宮內膜及肌層，造成子宮退行性改變或發生炎癥，且在產婦年齡及孕次的增加下，膠原纖維含量上升，增加術中出血量[11-12]。本研究結果顯示，與剖宮產組相比，自然分娩組產婦出血量及住院費用低，住院時間短，表明瘢痕子宮妊娠產婦選擇自然分娩利于減少出血量，縮短住院時間，減少產婦及其家庭的經濟及精神負擔。本研究結果還表明，瘢痕子宮妊娠產婦行自然分娩可在一定程度上能保障母嬰安全，促進產婦身體早日恢復，新生兒體重在一定范圍內行自然分娩是安全的。自然分娩組窒息程度雖低于剖宮產組，但未見明顯差異，表明兩種分娩方式對新生兒的窒息程度影響不大。

相對于剖宮產而言，自然分娩的主要優勢體現如下：①促進子宮收縮力增加，有效排出產婦惡露[13]；②在產道的擠壓過程中，利于促進胎兒出生后自主呼吸；③在子宮的收縮下，有助于促進胎兒肺部得到鍛煉[14]；④在產道的擠壓下，可促進排出胎兒口腔內羊水，預防產褥其胎兒肺部感染的發生；⑤術中無須麻醉，可避免因麻醉藥物本身不良反應(抑制呼吸系統、心血管等)引發的相關風險(表現為面色蒼白、頭暈、血壓降低等)，進而促使母嬰血液循環[15-16]；⑥與剖宮產相比，自然分娩利于降低粘連加重概率，減少手術次數，預防術中輸尿管、膀胱等盆腹腔臟器功能受損，降低胎盤植入、前置胎盤及胎盤粘連等遠期母體發病率；此外，陰道分娩的產婦開奶較早，有利于促進母嬰接觸，降低發生產后抑郁[17]。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產婦選擇自然分娩與剖宮產比較，安全性及可行性同樣很高，且可減少出血量，縮短住院時間及費用，改善母嬰結局，預防新生兒窒息，但本研究樣本量小，超大體重的新生兒沒有考慮，故臨床應針對產婦實際情況及意愿進行具體選擇。