宮頸擴張球囊與口服米索前列醇用于孕足月引產的效果比較

李冬煥

【摘要】 目的：探討宮頸擴張球囊與口服米索前列醇用于孕足月引產的效果，旨在為孕足月引產提供參考。方法：回顧性分析孕足月引產產婦的臨床資料，其中采用宮頸擴張球囊者45例，設為A組；采用口服米索前列醇者58例，設為B組。比較兩組的引產成功率，治療前后宮頸Bishop評分變化，引產至臨產時間、第一產程時間、總產程時間，記錄各組產婦有無不良反應及新生兒不良預后。結果：A組引產成功率88.89%高于B組72.41%（P<0.05）。治療24 h后，A、B組Bishop評分均升高（P<0.05），且A組Bishop評分（8.96±1.05）分高于B組（7.25±0.98）分（P<0.05）。在引產至臨產時間、第一產程時間、總產程時間方面，A組均小于B組（P<0.05）。A、B組間母體不良反應以及新生兒窒息的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：宮頸擴張球囊用于孕足月引產具有較好的臨床效果，顯著改善了宮頸成熟度，縮短了產程，提高了引產成功率，優于口服米索前列醇的引產效果，對于孕足月引產可能具有一定的借鑒和參考價值。

【關鍵詞】 足月妊娠； 引產； 縮宮素； 宮頸擴張球囊； 米索前列醇

【Abstract】 Objective：To compare induced labour effect of full-term pregnancy between cervical dilatation balloon and oral misoprostol， to provide reference for its induced labour.Method：Retrospective analysis was performed on the clinical data of induced labor during full-term pregnancy， including 45 patients adopting cervical dilatation balloon as group A， and 58 patients with oral misoprostol as group B.The success rate of induced labor，cervix bishop scores before and after treatment，time from induced labour to labour，time of first labor and total labor were compared between two groups.The adverse reactions and neonatal poor prognosis in two groups were recorded.Result：The success rate of induced labor in group A was higher than that in group B（88.89% vs 72.41%，P<0.05）.After 24 hours of treatment， the Bishop scores in group A and B were both increased（P<0.05）， and the Bishop scores in group A was higher than that in group B[（8.96±1.05）scores vs（7.25±0.98）scores，P<0.05].On time from induced labour to labour， first labor and total labor in group A were all less than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference on rates of maternal adverse reactions，and neonatal asphyxia between groups A and B （P>0.05）.Conclusion：It has good induced labour effect of full-term pregnancy by cervical dilatation balloon， significantly improves cervical maturity， shortens the process of production， and improves the success rate of induction labor， and it is better than the effect of oral misoprostol，so it may has some reference value for induced labour effect of full-term pregnancy.

【Key words】 Full-term pregnancy； Induced labor； Oxytocin； Cervical dilation balloon； Misoprostol

First-authors address：The Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.012

足月妊娠引產是指在妊娠37～41+6周而自主宮縮出現之前，因孕母或胎兒原因借助藥物和/或機械性宮頸擴張的方法刺激子宮收縮，以達到陰道分娩的一種輔助技術[1]，是產科最為常見的干預手段。近年來，隨著“全面二孩”政策放開，高齡產婦和病理妊娠較為普遍，由此也提高了孕足月引產率。宮頸成熟度是引產成功的關鍵性因素，而孕足月引產者普遍存在宮頸成熟低[2]。目前，臨床用于促進宮頸成熟的方法較多，如靜滴縮宮素、陰道后穹隆放置欣普貝生、宮頸放置擴張球囊及應用小劑量米索前列醇等[3]，其中單純靜滴縮宮素促宮頸成熟效果欠佳，多在其他方法促宮頸成熟后使用[4]。本文比較了宮頸放置擴張球囊與口服米索前列醇用于孕足月引產的效果，旨在為孕足月引產提供參考和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1-12月在深圳市人民醫院產科行孕足月引產產婦的臨床資料，其中采用宮頸放置擴張球囊者45例，設為A組；采用口服米索前列醇者58例，設為B組。（1）納入標準：①妊娠37～41+6周；②初產婦，單胎頭位，頭盆相稱，胎膜完整；③具備引產指征（孕婦有妊娠合并癥或并發癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等，或孕周≥41周、羊水偏少等情況，繼續妊娠弊大于利），宮頸Bishop評分≤5分，無陰道試產禁忌證；④孕婦及家屬要求陰道分娩，并簽署引產同意書；⑤圍生期臨床資料齊全。（2）排除標準：①頭盆不稱、胎膜早破、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝及胎兒窘迫孕婦或合并其他病理妊娠；②產道異常、陰道炎、既往有子宮手術史；③嚴重心肝腎功能不全或其他嚴重的內外科疾病；④有米索前列醇或縮宮素使用禁忌證或過敏體質者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用宮頸擴張球囊引產，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，會陰、陰道消毒。窺器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇或后唇，卵圓鉗夾住COOK球囊（COOK球囊，J-CRB-184000型，美國庫克公司）遠端，將雙球囊均送入宮頸內口，向子宮球囊導管（紅色，標有“U”）內注入20 mL生理鹽水，子宮球囊擴張后往外回拉，至宮頸-陰道球囊位于宮頸外口，向宮頸-陰道球囊導管（綠色，標有“V”）注入20 mL生理鹽水，取出窺器，分次向2個球囊導管注入生理鹽水，至總量分別達80 mL，用膠布將露出的部分導管固定在孕婦大腿內側。若放置球囊后12 h，球囊未自行脫出或未發生胎膜早破，則取出球囊，并立即行人工破膜。若破膜1 h后未臨產，給予0.5%縮宮素（南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H10930232，注射劑10 U/支）靜滴0.002～0.005 U/min至進入產程，若人工破膜48 h后仍未進入活躍期視為引產失敗，轉為剖宮產術終止妊娠。

1.2.2 B組 予以米索前列醇引產，口服米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：200 μg/片）50 μg，4 h后無規律腹痛或陰道流液，則重復給藥50 μg，最多給藥8次（400 μg），最多用藥天數2 d，第3天靜滴縮宮素或行人工破膜、胎心監護，若破膜1 h后未臨產，給予0.5%縮宮素靜滴6～8 h/d，若人工破膜48 h后仍未進入活躍期視為引產失敗，轉為剖宮產術終止妊娠。

治療期間，若兩組孕婦出現不良反應，應立即停止/取出藥物，并予以相關處理，必要時靜滴25%硫酸鎂（河北天成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20033861，注射劑10 mL：25 g/支）4 g抑制宮縮治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 引產結局 記錄各組受試者的引產結果，包括完全引產、不完全引產、中轉剖宮產，其中完全引產、不完全引產計為引產成功。

1.3.2 引產效率指標 記錄各組產婦治療前及治療24 h后的宮頸Bishop評分，以及引產至臨產時間、第一產程時間、總產程時間。

1.3.3 母體不良反應及新生兒預后 記錄各組產婦有無子宮過度刺激、急產、宮頸裂傷、胎盤早剝、產后出血、產褥感染等母體不良反應，記錄有無新生兒窒息等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件處理數據，正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組年齡23～40歲，平均（24.3±4.7）歲；孕周37～41+6周，平均（38.9±0.8）周。B組年齡19～38歲，平均（23.5±4.1）歲；孕周37～41+6周，平均（39.0±0.6）周。兩組孕婦的年齡分布、孕周一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組引產結局比較 A、B組引產成功率分別為88.89%、72.41%，A組完全引產率、引產成功率均高于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組引產效率比較 治療前，A、B組間Bishop評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療24 h后，A、B組Bishop評分均較治療前升高（P<0.05），且A組Bishop評分高于B組（P<0.05）。在引產至臨產時間、第一產程時間、總產程時間方面，A組所用時間均小于B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 母體不良反應及新生兒預后 A、B組間子宮過度刺激、急產、宮頸裂傷、胎盤早剝、產后出血、產褥感染等母體不良反應的發生率，以及新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A、B組均無圍生兒死亡發生。見表3。

3 討論

引產是處理高危妊娠的一種手段，選擇適宜的引產方法，對降低剖宮產率、促進陰道分娩具有積極而重要的意義。臨床實踐表明，宮頸成熟程度是影響引產能否成功的關鍵因素[5]，Bishop評分是評價宮頸成熟程度的一種理想指標[6]，統計分析數據顯示，宮頸Bishop評分7～9分者的引產成功率可達80%，而Bishop評分4～6分者引產成功率僅50%左右[7]。對具備引產指征而宮頸條件不成熟者，可使用促宮頸成熟的方法或藥物，從而提高引產成功率。在臨床實踐中，縮宮素滴催是既往較為常用的引產方法，但是由于縮宮素受體在宮頸分布較少，單純靜滴縮宮素用于宮頸成熟度略差的孕婦效果欠佳[8]。目前，縮宮素多在其他措施促宮頸成熟后使用。

本研究中A組使用的宮頸擴張球囊最早于1996年由Atad等[9]發明，是一種非藥物性硅膠雙球囊導管裝置，經美國COOK公司改進后用于機械性引產。COOK球囊用于引產主要通過如下3個途徑實現：（1）依靠分別位于宮頸內、外口的2個充盈球囊的壓力逐漸機械性擴張宮頸；（2）宮腔內的球囊對宮頸產生的壓力引擴張宮頸，使宮腔膨脹，促進垂體后葉催產素釋放和內源性前列腺素的分泌，提高膠原酶及彈性蛋白酶活性，降解宮頸膠原，從而促進宮頸軟化成熟；（3）同時還可增加子宮張力，誘發宮縮，造成胎膜剝離，蛻膜變性及局灶性壞死，同時也使宮頸變軟、變短，促進胎頭下降[10-12]。臨床實踐表明，COOK球囊用于促宮頸成熟和孕晚期引產具有簡單、快捷、安全、有效等特點。2009年的《美國婦產科醫師聯盟引產指南》推薦使用雙球囊裝置機械性擴張宮頸以促宮頸成熟[13]。

本研究中B組使用的米索前列醇為前列腺E1衍生物，對各期妊娠子宮均有收縮作用，以妊娠晚期最為敏感，隨劑量的增加宮腔壓力不斷增高[14]。米索前列醇對宮頸的作用，在于前列腺素作用于宮頸的成纖維細胞，影響其所合成的膠原及葡胺聚糖，膠原溶解酶受到激活，使膠原纖維降解、溶解，膠原含量降低而基質增加，葡胺聚糖成分發生改變，能使構成基質的葡胺聚糖成分從以硫酸軟骨素為主轉變為以更親水性的透明質酸為主，從而使宮頸軟化[15-17]。此外，子宮肌細胞攜帶有催產素和前列腺素的受體，但兩者并無競爭關系，而且兩者還具有良好的協同促進作用[18]。

本文結果顯示，A、B組引產成功率分別為88.89%、72.41%，A組引產成功率高于B組，這與類似文獻[19-20]研究結果相似的，如董曉超等[19]探討了子宮頸擴張球囊的引產效果影響因素與預測模型，Logistic回歸分析發現，產次、身高及宮頸Bishop評分與引產效果呈正相關（P<0.05），而年齡、體重指數及新生兒體重與引產效果呈負相關（P<0.05），建立的Logistic回歸模型預測引產效果的ROC曲線下面積為0.887，95%CI（0.855，0.918），最佳診斷界值為0.836，以該界值預測引產有效的敏感度為86.4%、特異度為75.6%、準確度為84.0%。而以球囊作用機制為靶點的改良引產方法有望進一步提高引產效果。在Bishop評分方面，治療24 h后A、B組Bishop評分均升高（P<0.05），且A組Bishop評分高于B組（P<0.05），提示A組方法在改善Bishop評分方面效果更為顯著。在臨床實踐中，本文研究者發現，對于Bishop評分<3分者，使用宮頸擴張球囊促宮頸成熟的效果比較顯著，而且對胎兒的影響較小，常用于胎兒生長受限、胎兒胎盤循環功能不良等懷疑有胎兒宮內缺氧的孕婦。值得注意的是，在應用中胎頭下降停滯的現象也時有發生，有些未完全入盆的孕婦尤其是經產婦在放置球囊引產后，胎頭被上推，破膜后應避免臍帶脫垂發生。

在引產至臨產時間、第一產程時間、總產程時間方面，A組所用時間均小于B組，提示A組方法具有更高的引產效率，分析出現這種結果的原因，這是由兩組方法的上述作用機理所決定的。此外，米索前列醇在臨床使用中，可能發生宮縮過頻或強直性宮縮、胎膜早破，導致急產、羊水污染，尤其在陰道后穹隆給藥較為常見[21]，分析原因這可能與再次用藥時忽視了實際已有宮縮的情況所致。因此，在臨床實踐中，對于懷疑胎兒宮內缺氧者，一般不予以推薦使用。而對于米索前列醇引產無效者，多改用放置球囊引產。不論A、B組方法，人工破膜后需及時靜滴縮宮素，盡快調整到有效宮縮，胎頭壓迫到宮頸才能進一步宮口擴張。在安全性方面，兩組均未見嚴重的母體不良反應及新生兒不良預后，提示兩組方法均比較成熟及具有較高的安全性，但這可能與研究樣本量較少等因素有關。

綜上所述，宮頸擴張球囊用于孕足月引產具有較好的臨床效果，顯著改善了宮頸成熟度，縮短了產程，提高了引產成功率，優于口服米索前列醇的引產效果，對于孕足月引產可能具有一定的借鑒和參考價值。

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