血漿腦鈉肽聯(lián)合心肌綜合指數(shù)評(píng)價(jià)酒精性肝硬化患者心功能的臨床價(jià)值

王立坤　張素梅　武雪亮　楊婕琳　楊瑞敏　韓朝　王義成

[摘要] 目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）聯(lián)合心肌綜合指數(shù)（Tei）評(píng)價(jià)酒精性肝硬化（AC）患者心功能的重要價(jià)值。方法 選取2015年10月～2016年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的73例酒精性肝硬化患者，根據(jù)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Child-Pugh）分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組23例，Child C組20例），另選取健康者25名作為對(duì)照組。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)各組的血漿BNP水平，并行彩色超聲多普勒檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)Tei指數(shù)，進(jìn)行組間比較。 結(jié)果 Child B、Child C組血漿BNP水平均明顯高于對(duì)照組和Child A組，而Child C組血漿BNP水平明顯高于Child B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；Child B、Child C組左心室的Tei指數(shù)和等容舒張時(shí)間/射血時(shí)間（IRT/ET）值均明顯高于Child A組和對(duì)照組，而Child C組則明顯高于Child B組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；各組右心室Tei指數(shù)和IRT/ET值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；酒精性肝硬化患者血漿BNP與左心室Tei指數(shù)呈顯著正相關(guān)（r = 0.618，P < 0.01）。 結(jié)論 Tei指數(shù)聯(lián)合血漿BNP能準(zhǔn)確評(píng)估酒精性肝硬化患者心功能的變化，為臨床治療提供科學(xué)參考。

[關(guān)鍵詞] 血漿腦鈉肽；心肌綜合指數(shù)；酒精性肝硬化；心功能；應(yīng)用研究

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0125-05

[Abstract] Objective To investigate the important value of B-type natriuretic peptide （BNP） combined with Tei index for evaluating the cardiac function of patients with alcoholic cirrhosis. Methods A total of 73 patients with alcoholic cirrhosis treated in Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University from October 2015 to October 2016 were selected and they were divided into compensatory stage group （Child A group with 30 cases） and noncompensatory stage group （Child B group with 23 cases， Child C group with 20 cases） according to Child-Pugh liver function grading standard. Another 25 healthy volunteers were selected as control group. The plasma BNP level were detected by ELISA and were detected by colour ultrasound doppler. Statistics were used in analyzing the Tei index and it was compared among the groups. Results The plasma BNP level in Child B and Child C group were higher than those in Child A and control group， and the plasma BNP level in Child C group was higher than that in the control group， and there were significant differences （P < 0.05）. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in Child B and Child C group were higher than those in Child A and control group， and the Tei index of left ventricle and IRT/ET value in Child C group was higher than that in the control group， and all the differences were remarkably significant （P < 0.01）. While there was no difference in Tei index of right ventricle and IRT/ET value among all the groups （P > 0.05）. There was significantly positive correlation between plasma BNP and left ventricular Tei index in patients with alcoholic liver cirrhosis （r = 0.618， P < 0.01）. Conclusion Plasma BNP combined with Tei index could accurately evaluate the changes of cardiac function in patients with alcoholic cirrhosis and provide a scientific reference for clinical treatment.

[Key words] B-type natriuretic peptide； Tei index； Alcoholic cirrhosis； Cardiac function； Application research

近年來(lái)，我國(guó)酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，僅次于病毒性肝炎肝硬化。AC發(fā)病機(jī)制與患者飲酒方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并病毒感染及遺傳因素相關(guān)[1]。AC屬于典型的門脈性肝硬化，早期的代償階段無(wú)明顯特征，當(dāng)發(fā)展到失代償時(shí)期后就會(huì)出現(xiàn)典型的黃疸、靜脈曲張、上消化道出血、腹水等。乙醛能夠破壞心肌細(xì)胞膜及細(xì)胞器，影響心肌細(xì)胞的代謝和舒縮功能，引發(fā)高血壓、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，酒精性肝硬化失代償出現(xiàn)腹水后，水電解質(zhì)紊亂、門脈高壓、交感-腎上腺素質(zhì)系統(tǒng)刺激等在一定程度上加重心肌的負(fù)擔(dān)[2-3]。因而，對(duì)于酒精性肝硬化心肌?。╝lcoholic liver cirrhosis cardiomyopathy，ALCC）應(yīng)早期診斷及時(shí)治療。

心肌綜合指數(shù)（Tei指數(shù)）是指心室等容收縮時(shí)間（isovolar contraction time，ICT）與等容舒張時(shí)間（isosteric relaxation time，IRT）之和與射血時(shí)間（ejection time，ET）的比值，即Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。Tei指數(shù)能反映心室的整體功能，心室功能下降，則Tei指數(shù)增加。它的測(cè)量方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)，且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響[4]。但目前Tei指數(shù)應(yīng)用于肝硬化失代償期尤其是酒精性肝硬化失代償期患者的心功能的評(píng)估研究較少。血漿腦鈉肽（BNP）是一種主要由心室分泌的多肽類激素，由32個(gè)氨基酸殘基組成，對(duì)心功能的診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值[5]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)血漿BNP聯(lián)合Tei指數(shù)應(yīng)用于AC患者心功能方面的報(bào)道，本研究通過(guò)檢測(cè)AC患者心臟Tei指數(shù)及血漿BNP水平，對(duì)AC患者的心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)ALCC的診斷及治療具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化內(nèi)科收治的73例AC患者，根據(jù)2015年慢性乙型肝炎防治指南（更新版）[6]及Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組23例，Child C組20例），及健康對(duì)照組25名，見(jiàn)表1。本研究按臨床對(duì)照研究方法設(shè)計(jì)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：30～70歲；②有飲酒史；③肝硬化代償期：Child-Pugh A級(jí)，輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能異常表現(xiàn)，白蛋白（ALB）≥35 g/L，總膽紅素（TBIL）<35 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）>60%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高，可伴輕度門脈高壓癥，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血等并發(fā)癥；④肝硬化失代償期：多屬Child-Pugh B、C級(jí)，肝功能明顯異常，如ALB<35 g/L，白球比（A/G）<1.0，明顯黃疸，TBIL>35 μmol/L，ALT及AST明顯升高，PTA<60%，有腹水、肝性腦病及食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血等并發(fā)癥；⑤腹部超聲符合酒精性肝硬化超聲表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②無(wú)飲酒史；③影像學(xué)診斷肝癌；④伴病毒性肝炎；⑤伴嚴(yán)重的感染病史，心肺、腎等嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 BNP測(cè)定試劑盒（ab193694）購(gòu)于Abcam中國(guó)公司，Dimension Rxl生化免疫分析系統(tǒng)：德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SSD-α11、TOSHIBA Aplio500型超聲診斷儀。

1.2.2 方法及檢測(cè)指標(biāo) 血漿BNP水平檢測(cè)：采集清晨空腹靜脈血12 mL，3000 r/min（離心半徑12.4 cm），離心20 min，Dimension Rxl系統(tǒng)檢測(cè)各組生化指標(biāo)。按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)各組人群的血漿BNP水平[7]。

腹水檢測(cè)：探頭頻率1～6 MHz，患者取仰臥、左及右側(cè)臥和坐位，探頭在受檢者腹部行大范圍多切面掃查，測(cè)量盆腹腔腹水最大深度：<3 cm為少量腹水，3～5 cm為中量腹水，>5 cm為大量腹水。

Tei指數(shù)檢測(cè)：囑患者左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，在多普勒模式下，取樣容積分別置于二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣口，每個(gè)瓣口血流頻譜記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期，結(jié)合心電監(jiān)測(cè)的QRS波群時(shí)相，分析二尖瓣、三尖瓣及動(dòng)脈瓣的血流頻譜，計(jì)算左、右心室的Tei指數(shù)、（ICT+IRT）/ET、ICT等各項(xiàng)參數(shù)，見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿BNP水平比較

對(duì)照組血漿BNP水平為（31.33±10.51）pg/mL，Child A組血漿BNP水平為（35.08±11.39）pg/mL，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。Child B組和Child C組血漿BNP水平分別為（88.09±26.15）和（160.51±40.07）pg/mL，明顯高于Child A組和對(duì)照組水平，Child C組則明顯高于Child B組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 各組超聲參數(shù)比較

Child B組和Child C組左心室的Tei指數(shù)和IRT/ET值均明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組Tei指數(shù)和IRT/ET值亦明顯高于Child B組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。各組ICT、ICT/ET、IRT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而各組右心室超聲參數(shù)比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2～3。

2.3 血漿BNP水平與左心室Tei指數(shù)相關(guān)性分析

直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血漿BNP水平與左心室Tei指數(shù)呈正相關(guān)（r = 0.618，P < 0.01）有良好的一致性。

3 討論

對(duì)于處于代償期的AC患者，其心功能儲(chǔ)備尚可，尚無(wú)明顯器質(zhì)性異常改變，隨著病變的發(fā)展，到失代償期，由于機(jī)體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂、血管活性物質(zhì)水平異常等病理因素刺激，導(dǎo)致其循環(huán)系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為心率加快、心肌做功增加、心輸出量增多，進(jìn)一步引起心肌結(jié)構(gòu)受損[8-9]。其中，AC患者機(jī)體內(nèi)乙醇濃度增高，破壞心肌細(xì)胞膜、線粒體等細(xì)胞器，影響心肌細(xì)胞的代謝和舒縮功能，可導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。Somani等[11]研究顯示AC患者血清肌鈣蛋白Ⅰ（TNⅠ）明顯升高，而TNⅠ升高與亞臨床左室心肌損害和舒張功能障礙密切相關(guān)。M？覬ller等[12]通過(guò)MIBG顯像顯示AC患者自主神經(jīng)功能紊亂，并證實(shí)受交感神經(jīng)支配的心肌明顯受損。

Tei指數(shù)是綜合評(píng)估心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單，成本較低，無(wú)創(chuàng)，不受心率、血壓、左心室結(jié)構(gòu)的影響，能快速、準(zhǔn)確判斷心功能的病變程度，對(duì)心功能障礙尤其是心力衰竭的總體評(píng)估有極其重要的意義，因而廣泛應(yīng)用于兒童先心病、冠心病、高心病、心肌病等各種心臟病變的臨床診療中[13-15]。

BNP是目前臨床評(píng)估心臟功能的重要血清學(xué)指標(biāo)，具有極高的敏感性和特異性，但易受機(jī)體炎性因子、肌酐、血容量等內(nèi)環(huán)境因素的影響，且無(wú)法準(zhǔn)確反映心臟結(jié)構(gòu)的整體病變[16-19]。

本研究結(jié)果顯示Child B和Child C組血漿BNP水平、Tei指數(shù)和IRT/ET明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組又高于Child B組，且血漿BNP水平和Tei指數(shù)在監(jiān)測(cè)心功能方面存在正相關(guān)性。提示聯(lián)合血漿BNP和Tei指數(shù)檢測(cè)在診斷、監(jiān)測(cè)酒精性肝硬化失代償期心功能方面具有協(xié)同、一致性，二者可相互彌補(bǔ)。相關(guān)研究[20-22]表明肝硬化患者血漿BNP水平顯著升高，可作為肝功能評(píng)價(jià)參考指標(biāo)，且對(duì)肝硬化失代償期患者的預(yù)后亦有一定的參考價(jià)值。相關(guān)研究[23-25]證實(shí)Tei指數(shù)在擴(kuò)張性心肌病的診斷、治療和預(yù)后監(jiān)測(cè)方面，與血漿BNP具有明顯的相關(guān)性和較好的一致性，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)擴(kuò)張性心肌病快速、準(zhǔn)確評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。黃曉玲等[26]研究證實(shí)Tei指數(shù)可有效彌補(bǔ)血漿BNP在評(píng)估窒息新生兒心肌損傷及心功能診斷方面的部分不足，推薦二者聯(lián)合應(yīng)用。

綜上，Tei指數(shù)聯(lián)合血漿BNP水平檢測(cè)能準(zhǔn)確評(píng)估AC患者心功能的變化，為臨床治療提供科學(xué)參考。

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