ERAS理念在胃癌根治術中的應用

何天柱　孫元水　胡搶

[摘要] 目的 探討加速康復外科（ERAS）理念在胃癌根治術中的臨床應用效果。 方法 回顧性選取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根據圍術期處理方式的不同分為ERAS組（n=41）和傳統組（n=43），記錄并比較兩組患者圍術期情況和并發癥發生率。 結果 ERAS組和傳統組相比，肛門排氣時間縮短，術后下床活動時間和術后首次進食流質時間顯著提前，術后住院時間縮短（均P<0.05）；術后總的并發癥發生率，ERAS組顯著低于傳統組（9.8%比34.9%，P<0.05）；兩組患者均無腫瘤復發及死亡，吻合口狹窄和十二指腸殘端瘺兩組均未發生。 結論 胃癌根治術圍手術期采用加速康復外科（ERAS）理念，安全有效，可以使患者更快的康復，并減少術后并發癥的發生。

[關鍵詞] 加速康復外科；圍手術期；胃癌；并發癥

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0076-04

Application of ERAS concept in radical operation for gastric cancer

HE Tianzhu1 SUN Yuanshui2 HU Qiang2

1.No.2 School of Clinical Medicine，Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310053，China；2.Department of Gastroenterology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in radical operation for gastric cancer. Methods 84 patients with gastric cancer undergoing total radical resection of stomach from March 2014 to June 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. According to the different perioperative management methods， they were divided into ERAS group（n=41） and traditional group（n=43）. The perioperative conditions and incidence rate of complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal ventilation time. The time of off-bed activity and the time of first intake of fluid after surgery was significantly advanced. Postoperative length of hospital stay was shortened（all P<0.05）； the total postoperative incidence rate of complications was significantly lower in the ERAS group than in the traditional group（9.8% vs 34.9%， P<0.05）. No tumor recurrence or death occurred in both groups. Anastomotic stenosis and duodenal stump fistula did not occur in either group. Conclusion The concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in the perioperative period of radical operation for gastric cancer is safe and effective. It can make patients recover faster and reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Enhanced recovery after surgery（ERAS）； Perioperative period； Gastric cancer； Complications

胃癌是最為常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術是目前公認的治療胃癌患者的最有效方式。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以達到減少或減輕圍手術期創傷應激反應、促進術后腸道功能恢復、加快術后康復、縮短住院時間和降低醫療費的目的[1，2]。該理念首先由丹麥的外科醫生Kehlet報道[3]。ERAS理念首先運用于結直腸腫瘤的擇期手術中。近些年，越來越多的外科醫師開始使用該理念用于胃癌患者的治療，其安全性及有效性逐漸被證實[4]。本文現回顧性分析我院普外科2014年3月～2017年6月收治的胃癌患者，以進一步探討ERAS在胃癌根治術中的作用與效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根據圍術期處理方式的不同分為ERAS組（n=41）和傳統組（n=43）。ERAS組男23例，女18例，年齡（59.72±13.12）歲，BMI（21.62±2.35）kg/m2；傳統組男24例，女19例，年齡（58.33±14.64）歲，BMI（21.26±2.33）kg/m2。所有患者均接受全胃切除術，消化道重建方式均為非離斷式Roux-en-Y吻合術。兩組患者其余臨床資料間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）術前胃鏡檢查及病理診斷為胃癌者。（2）胸腹部CT顯示無肝臟、肺臟轉移者。（3）根據2013年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南[5]進行TNM分期結果為Ⅰ～Ⅲ者。（4）術前經≥2位高級職稱醫師評估，可行全腹腔鏡下全胃切除術者。排除標準：（1）有胃部手術史者。（2）術前行化療或放療者。（3）合并有嚴重其他系統疾病者。（4）拒絕參加此次研究者。見表1。

1.2 圍術期處理方法

（1）ERAS組：術前進行加速康復外科（ERAS）相關教育，告訴患者及家屬手術方式、風險及相關ERAS措施；術前10 h飲用10%葡萄糖溶液1000 mL，術前2 h飲用10%葡萄糖溶液500 mL，不進行常規腸道準備。術中增加患者保溫措施，不常規放置胃管（如有則術后24 h內拔除）；術中放置引流管1根，術后第2天退管，約第3天拔管。術后采取多模式鎮痛（靜脈自控式鎮痛泵（PCA）+口服非甾體類消炎藥，減少阿片類藥物使用）；手術日開始飲水、進流質飲食，在術后24 h內拔除導尿管并引導患者早期下床活動（術后麻醉清醒早期半臥位并翻身；術后18～24 h協助首次床邊站立和行走；術后24～36 h協助室內活動；術后48 h室外走廊行走、自行洗漱；活動量及時間逐漸延長，以患者不勞累為宜）。（2）傳統組：予傳統術前談話，術前10 h禁食、6 h禁水，并常規行腸道準備。術中放置引流管2根，術后7～9 d拔除；不強調術中保溫。術后采用靜脈自控式鎮痛泵（PCA）+阿片類藥物止痛，待腸道通氣后才開始飲水和進食；手術48 h后拔除導尿管；不引導患者早期下床活動。

1.3 術后觀察指標

觀察并記錄患者肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后首次進食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率等。

1.4 出院標準及隨訪

出院標準：完全恢復經口進食，不需靜脈輸液；口服止痛劑，無痛；無任何引流或減壓導管；可以下床自由行走；患者愿意回家繼續康復。兩組均執行相同的出院標準。隨訪方式：所有患者術后隨訪6～8個月，采用門診及電話方式進行隨訪，記錄并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后一般指標比較

與傳統組相比，ERAS組患者肛門排氣時間縮短，術后下床活動時間和術后首次進食流質時間顯著提前，術后住院時間縮短（P均<0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

所有患者均獲得術后隨訪，術后總的并發癥發生率，ERAS組顯著低于傳統組（P<0.05），兩組患者均無腫瘤復發及死亡，兩組均未發生吻合口狹窄和十二指腸殘端瘺。見表3。

3 討論

東亞人群患胃癌的比例很高。據有關報道，全世界每年46.8%的新發胃癌患者和47.8%的胃癌死亡患者都在中國[6]。手術切除仍然是治療胃癌的首選方案，然而，胃切除術后并發癥的發生率約為9.1%～46.0%[7，8]。因此，通過減少手術帶來的創傷和應激來降低并發癥的發生，對于接受根治性全胃切除術的胃癌患者具有重要意義。加速康復外科（ERAS）是1997年由Henrik Kehlet領導的北歐普外科醫生團隊提出的一種新的護理模式[9]。這種新的模式最先應用于開放性結直腸手術，旨在探索出一種最佳的康復途徑，特別是通過實行相關措施來降低術后并發癥的發生率，從而降低住院的時間和費用[10]。這種方法的核心是通過優化圍手術期患者的營養狀況，通過無阿片類藥物的多模式鎮痛和術后早期進食來減少機體對手術應激的反應[9]。經過多年的研究探索，ERAS理念已經從單純的結直腸手術拓展到了越來越廣闊的其他外科手術領域。這種理念在胃癌高發地區尤其適用，如廣泛開展全胃切除術的中國和日本[11]。現階段對ERAS的研究表明，ERAS理念能夠加快術后的康復而不增加術后并發癥的發生率。ERAS理念主張為患者提供充分的術前準備（如良好的術前溝通、術前的營養支持和舒適的胃腸道準備）以減少術前壓力[12]。手術過程中使用保暖措施，術后則采取有計劃的補液和術后多模式鎮痛來減少術后創傷和應激反應。ERAS理念同樣強調患者術后早期起床活動，術后早期攝入流質飲食，并盡早拔除胃腸減壓管和引流導管，以促進術后腸道功能恢復并加速康復[13，14]。

胃癌手術治療包括兩個重要部分。第一部分是腫瘤切除，目前使用D2根治術已在該領域取得共識；第二部分是消化道的重建。由于化療和靶向藥物的發展，胃癌患者的生存率顯著提高[15]。全胃切除術后非離斷式Roux-en-Y吻合術不切割空腸，減少了空腸解離所需的時間，同時，也能保證空腸的血液供應完整，減少了術中出血并確保了腸壁神經的功能不受損[16]。同時，這種技術可以減少RSS（Roux潴留綜合癥）的發生率[17]。世界各地的外科醫師將這種巧妙的方法應用于內鏡輔助消化道重建和全腹腔鏡消化道重建，并證實了其安全性和有效性[18]。非離斷式Roux-en-Y吻合術結合ERAS理念，可以加快患者的早期恢復。在本次回顧性研究中可以看到，采用ERAS理念進行胃癌的根治性切除術與傳統圍術期處理的胃癌根治術相比較，在術后的臨床指標和應激反應方面均有明顯的優勢。ERAS圍手術期治療理念顯著縮短了術后的住院時間，同時也明顯改善了圍術期患者的舒適度，并在相同的條件下減少了對阿片類藥物的依賴，在減輕患者經濟負擔的同時也提高患者的生活質量。在相似的恢復前提下，采用ERAS理念的患者，下床活動時間和術后胃腸道功能的恢復時間顯著低于傳統組。在最為關心的術后并發癥方面，采用ERAS理念的患者術后的總體并發癥發生率顯著的低于傳統的方式。雖然一些報道表明延遲恢復正常飲食可以減少胃腸吻合口瘺的發生率[19]，但本次研究并未出現1例吻合口瘺。一項大樣本、多中心、隨機對照研究證實了上消化道手術患者早期開始正常飲食的安全性[20-22]。有關ERAS理念是否對其他疾病患者有潛在益處的進一步研究是必要的。以上結果表明，健康教育、詳細飲食的計劃以及鼓勵患者盡快進食能夠有效促進康復、縮短住院時間。

總之，通過此次回顧性研究，結果表明了用ERAS理念來優化胃癌根治術患者圍術期的處理，是安全有效的，不僅可以使患者更快的康復，而且還能減少術后并發癥的發生。值得廣大普外科醫師的借鑒和學習。

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（收稿日期：2018-04-12）