北京市部分社區人群中吸煙、戒煙情況調查及其與椎體骨折的相關性分析

史維雅， 李 凱， 程曉光*， 余 衛， 袁延楠， 李葆青， 潘振宇， 李功杰， 費家勇， 白宇翔， 張 濱0， 單 飛， 施裕新

1.上海市公共衛生臨床中心放射科，上海 2015082.北京積水潭醫院放射科，北京 1000963.北京協和醫院放射科，北京 1007304.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所腫瘤防治研究辦公室，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 1001425.北京市石景山醫院放射科，北京 1000436.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院放射科，北京 1000437.解放軍總醫院第五醫學中心南院區放射科，北京 1000718.北京市豐臺區南苑醫院放射科，北京 1000759.北京市豐臺中西醫結合醫院放射科，北京 10007210.北京大學首鋼醫院醫學影像科，北京 100144

骨質疏松癥是世界范圍內主要的公共衛生問題。由于人口老齡化，骨質疏松引發的椎體及其他部位的骨折發生率近年來迅速升高，在發展中國家發生率則更高[1]。盡管大多數椎體骨折為輕度且無癥狀，但使癥狀性骨折的發生風險提高了5倍，同時提高了致殘率及死亡率[1]。我國吸煙人口眾多，但吸煙導致的椎體骨折一直未受到足夠的重視。本研究統計3 403例參加北京市肺癌早期篩查項目的社區人群的椎體骨折率，分析吸煙、戒煙與椎體骨折的關系，為吸煙相關椎體骨折的早期防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參加2013年9月至2014年2月北京市肺癌早期篩查項目者3 403例，在北京石景山醫院、首鋼醫院、解放軍總醫院第五醫學中心南院區、朝陽醫院西院、豐臺中西醫結合醫院或南苑醫院接受檢查。其中，男性2 036例、女性1 367例，年齡42～72歲，平均(59.7±5.0)歲。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會審核批準，研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 分 組 采取面對面詢問的方式，組織研究對象填寫吸煙、戒煙情況調查表(由研究人員填寫)。調查內容包括是否吸煙、每天吸煙支數、吸煙持續年限、是否戒煙及戒煙年限。根據是否吸煙和戒煙，將研究對象分為吸煙組(目前吸煙者)2 129例、戒煙組(曾經吸煙者)349例和非吸煙組(從未吸煙者)925例。根據吸煙指數(每天吸煙支數×吸煙年限)，將吸煙組研究對象分為3亞組：輕度吸煙組(吸煙指數<200年支)、中度吸煙組(200年支≤吸煙指數<400年支)和重度吸煙組(吸煙指數≥400年支)，分別為104例、130例和1 895例。根據戒煙年限，將戒煙組研究對象分為3亞組：戒煙<5年組、5～10年組及>10年組，分別為169例、141例和39例。

1.3 脊柱椎體骨折評價 研究對象行低劑量胸部CT檢查，CT側位定位像的掃描范圍為T4椎體上緣至L4椎體下緣。將圖像傳輸到PACS診斷工作站，由2名高年資放射科醫師分別進行雙盲法閱片；評估意見不一致時，由2名醫師共同評估，取得一致性意見。在CT側位定位像上，采用Genant半定量法[2]對T4～L4椎體進行骨折評價。根據塌陷椎體的壓縮程度(與相鄰正常椎體的高度相比)，將骨折分為1級(壓縮20%～25%)、2級(壓縮26%～40%)、3級(壓縮大于40%)；正常為0級。

1.4 統計學處理 應用Stata 12.0軟件進行統計學分析。采用Pearsonχ2檢驗比較兩組或多組間椎體骨折陽性率的差異；當理論頻數不滿足時采用Fisher確切概率法進行雙側檢驗，檢驗水準(α)為0.05。多組間有差異時，采用Bonferroni校正進行兩兩比較，k為兩兩比較次數，檢驗水準(α)為0.05/k。

2 結 果

2.1 T4～L4各椎體骨折數量及程度 結果(圖1)表明：共有703例研究對象(20.7%)發現1 077個椎體骨折；其中，T12、T11和L1骨折數量占前3位，分別為329個、234個和218個，共占72.5%。骨折評價為1級、2級和3級的椎體分別為994個、80個和3個，分別占92.3%、7.4%和0.3%。

圖1 T4～L4各椎體發生骨折的數量及程度

2.2 不同性別、年齡段的椎體骨折陽性率比較 結果(表1)表明：男性總體椎體骨折陽性率為25.3%、女性為13.8%，差異有統計學意義(P<0.001)。<65歲的各年齡段中，男性椎體骨折陽性率均高于女性，差異均有統計學意義(P<0.001)。

表1 不同性別、年齡段椎體骨折陽性率 N=3 403, n(%)

2.3 吸煙組、戒煙組及非吸煙組的椎體骨折陽性率比較 結果表明：吸煙組、戒煙組及非吸煙組的椎體骨折陽性率分別為23.3%(496/2 129)、21.8%(76/349)和14.2%(131/925)，組間差異有統計學意義(P<0.05)；經兩兩比較，發現吸煙組與非吸煙組(P<0.001)、戒煙組與非吸煙組(P=0.001)的差異均有統計學意義。

2.4 不同程度吸煙組及與非吸煙組間椎體骨折陽性率比較 結果表明：輕、中、重度吸煙組椎體骨折陽性率分別為19.2%(20/104)、27.7%(36/130)、23.2%(440/1 895)，不同程度吸煙組間差異有統計學意義(P<0.05)；經兩兩比較，發現中、重度吸煙組與非吸煙組間差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.5 不同戒煙年限組及與非吸煙組間椎體骨折陽性率比較 結果表明：戒煙<5年、5～10年、>10年組椎體骨折陽性率分別為23.1%(39/169)、19.9%(28/141)、23.1%(9/39)，不同戒煙年限組間差異有統計學意義(P<0.05)；經兩兩比較，發現僅戒煙<5年組與非吸煙組間差異有統計學意義(P=0.003)。

3 討 論

椎體骨折是最常見的脆性骨折之一，由骨質疏松引起，患者常無明顯外傷史。其中，2/3～3/4的椎體骨折為隱匿性，僅能依據脊柱影像學診斷[3]。本研究采用CT側位定位像進行椎體骨折評價，較MPR圖像有更廣闊的視野，并可快速獲取。CT定位像的圖像質量雖然較脊柱側位X線片差，但CT定位為扇形束成像，較X線的錐形束成像提高了椎體測量的精確度[4-5]，其椎體骨折評價的靈敏度和特異性可分別達98.7%和99.7%[5]。本研究中，胸腰結合段發生椎體骨折最多，與國內外研究[6-7]報道一致，原因與相對固定的后凸胸椎與活動的前凸腰椎交界區域的生物力學特點相關；椎體骨折以1級(輕度)為主，與國外研究[3]報道一致。

研究顯示，年齡50歲以下的男性臨床椎體骨折發生率高于女性[8]；女性患椎體骨折的風險在60歲以上增加、70歲以上大幅增加，男性則在70歲以上增加、80歲以上大幅增加[8-11]。本研究中，65歲以下的男性椎體骨折陽性率高于女性(P<0.001)；65歲以上男女性間椎體骨折陽性率的差異無統計學意義，這與國外流行病學調查反映的年齡、性別相關的臨床椎體骨折發生趨勢相仿。本研究中男女性骨折發生率差異的年齡分界點大于上述研究，原因可能在于：上述研究納入的病例為臨床確診，其中一部分為創傷或病理性骨折，一部分為因其他原因在影像學檢查時發現[10]，因此可能仍有相當數量的隱匿性椎體骨折未被診斷，而本研究中的研究對象均進行影像學評估。

本研究顯示，吸煙可增加椎體骨折的發生率。Vestergaard等[12]通過Meta分析發現，除腕部骨折外，吸煙是導致其他所有骨折的危險因素。另一項基于10個前瞻性隊列研究的Meta分析[13]發現，吸煙是導致女性骨質疏松性骨折的危險因素。吸煙增加椎體骨折發生率的風險經多變量調整后，研究[14]認為兩者有相關性，而也有研究[15-17]認為兩者無相關性。此外，吸煙對骨密度影響存在劑量依賴性[18]，而吸煙量與骨折風險之間的關系鮮有研究。Thorin等[19]發現，吸煙對骨折風險的影響不存在劑量依賴性。本研究中，吸煙指數≥200年支時(即中、重度吸煙組)，椎體骨折陽性率升高。

Oncken等[20]對絕經后婦女的研究證實，戒煙可以改善骨轉化標志物水平。戒煙對老年女性骨密度的正面效應在戒煙10年內即可體現[21]。一項對10萬余名女性的大規模隊列研究[22-23]發現，髖部骨折風險在戒煙10年后才有所降低。Olofsson等[24]發現，男性的骨折風險在戒煙后逐漸降低，但在戒煙30年后仍高于非吸煙者。本研究中，各戒煙亞組的椎體骨折陽性率均高于非吸煙組，但僅戒煙小于5年組與非吸煙組間差異有統計學意義(P=0.003)，提示戒煙5年內椎體骨折風險仍高于非吸煙者；戒煙5～10年、>10年組與非吸煙組間差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。

綜上所述，胸腰結合段是椎體骨折的最常見部位，以1級骨折為主。65歲以下人群中，男性椎體骨折陽性率高于女性，65歲以上男女性間差異無統計學意義；吸煙指數≥200年支時，椎體骨折的發生率增加；戒煙5年內的椎體骨折陽性率仍高于非吸煙者。本研究的局限性在于：(1)輕、中度吸煙組和戒煙組的樣本量較少；(2)未進行多因素分析；(3)戒煙組發生椎體骨折的具體時間不知曉，可能在未戒煙時發生。今后有待于增加樣本量(尤其是戒煙人群)，并加入其他椎體骨折危險因素，進行縱向隨訪觀察，以進一步明確吸煙、戒煙對椎體骨折的影響。