腹腔鏡低位直腸癌部分、次全和完全經括約肌間切除術式的腫瘤學結果及肛門功能比較

韓元圣 丁麗華

低位直腸癌為臨床常見胃腸道惡性腫瘤，其發病率僅次于胃癌和食道癌[1]，多發于男性，目前經括約肌間切除術是低位直腸癌的極限保肛術式，不僅能獲得較好的功能結果，還能獲得滿意的腫瘤學結果[2]。經典經括約肌間切除術包括經肛門結腸肛管手工吻合與經腹全直腸系膜切除[3-4]，經典經括約肌間切除術包括經肛門結腸肛管手工吻合和經腹全直腸系膜切除，肛管直腸環內的結腸肛管吻合口、全部肛門內括約肌或經肛切除部分是其他傳統保肛手術最明顯的區別。文獻[5]研究顯示，影響經括約肌間切除術后肛門功能的一個重要因素為殘留內括約肌長度，因此有學者依照內括約肌切除的位置，把經括約肌間切除術分為完全、次全、部分三種類型[6]，但鮮有研究報道這三種術式的腫瘤學結果及肛門功能結果，基于此，本研究對其進行了探討，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2015年1月收治的低位直腸癌患者95例為研究對象，均經臨床檢查確診，根據不同經括約肌間切除術式分為部分組（n=34）、次全組（n=41）、完全組（n=20）。納入標準：（1）符合低位直腸癌診斷標準；（2）患者及家屬均知情研究；（3）符合手術指征者。排除標準：（1）患者年齡大于80歲或小于20歲；（2）合并嚴重心腦血管疾病；（3）合并重要臟器功能衰竭；（4）不能配合完成本研究者。本研究經過倫理委員會批準。

1.2 方法 直腸癌新輔助治療是治療直腸癌患者的一種術前方法，主要針對局部進展期的中低位直腸癌患者，能有效提高患者存活率和保肛率、降低腫瘤的臨床分期，本研究中有12例患者接受了術前新輔助治療，主要是采用術前新輔助化療的方式進行。三組患者均進行腹腔鏡經括約肌間切除術治療，部分組給予部分經括約肌間切除術治療，次全組給予次全經括約肌間切除術治療，完全組給予次全經括約肌間切除術治療。在會陰部手術時選擇lone star自動拉鉤將肛管暴露，直視下判斷腫瘤下緣與括約肌間溝和齒狀線的距離，然后選擇經括約肌間切除術式，腫瘤切緣距離1～2 cm，如果腫瘤遠切緣在肛管內，進行完全經括約肌間切除術；如果腫瘤遠切緣在肛門括約肌間與齒狀線之間，進行次全經括約肌間切除術；如果距離肛門括約肌環小于1 cm，則采用部分經括約肌間切除術，術后手工使用吸收縫線將結腸肛管間斷縫合，如果術后3個月沒有其他異常情況，就可以進行回腸造口還納術。

1.3 觀察指標與評價標準 對比三組患者腫瘤學結果、圍手術期指標和術后每日排糞頻次、肛門功能、便秘情況以及吻合口相關并發癥發生率。（1）圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、腫瘤遠切緣距離、術后住院時間；（2）肛門功能：包括白天失禁、夜間失禁、依賴止瀉藥物、排糞急迫感、糞便/氣體鑒別[7]；（3）便秘情況：采用Wexner便秘評分（WIS）和Kinwan分級進行評價，WIS評分：共5項內容，各項分值0～4分，總分0～20分，得分越高表示肛門功能越差；Kinwan分級共分為Ⅰ～Ⅳ級，級別越高表示肛門失禁越嚴重[8]；（4）吻合口相關并發癥：包括慢性狹窄、新直腸壞死、直腸陰道瘺、吻合口瘺、吻合口周圍黏膜缺血等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 部分組：男19例，女15例；年齡25～78歲，平均（43.24±2.57）歲；體質指數 23～30 kg/m2，平均（24.21±2.41）kg/m2；腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm，平均（2.74±1.01）cm；次全組：男23例，女18例；年齡25～79歲，平均（43.14±2.63）歲；體質指數23～30 kg/m2，平均（24.77±2.21）kg/m2；腫瘤距肛緣 2.5～5.0 cm，平均（2.63±1.12）cm；完全組：男11例，女9例；年齡25～80歲，平均（43.22±2.71）歲；體質指數23～30 kg/m2，平均（24.25±2.54）kg/m2；腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm，平均（2.37±1.32）cm。三組患者一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組患者腫瘤學結果對比 三組患者術后復發率、3年無病生存期和3年局部無復發生存率對比，差異均有統計學意義（χ2=6.436、7.302、5.973，P=0.016、0.024、0.009），見表 1。

2.3 三組患者圍手術期指標對比 三組患者手術時間、術中出血量、腫瘤遠切緣距離比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；三組患者的淋巴結清掃數目、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.4 三組患者術后每日排糞頻次對比 術后對未接受新輔助治療且回腸造口還納術后至少24個月的46例患者評估肛門功能，其中部分組17例，次全組18例，完全組11例。三組患者術后每日排糞頻次對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5 三組患者術后肛門功能對比 三組患者術后肛門功能對比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.6 三組患者WIS評分對比 部分組WIS評分為（11.18±1.46）分、次全組為（11.84±3.71）分、完全組為（10.11±1.22）分，三組患者WIS評分對比，差異無統計學意義（F=0.822，P＞0.05）。

2.7 三組患者Kinwan分級對比 三組患者Kinwan分級對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

2.8 三組患者吻合口相關并發癥發生率對比 三組患者吻合口相關并發癥發生率對比，差異均無統計學意義（ χ2=0.478，P＞0.05），見表 6。

表1 三組患者腫瘤學結果對比 例（%）

表2 三組患者圍手術期指標對比（x-±s）

表3 三組患者術后每日排糞頻次對比 例（%）

表4 三組患者術后肛門功能對比 例（%）

表5 三組患者Kinwan分級對比 例（%）

表6 三組患者吻合口相關并發癥發生率對比 例（%）

3 討論

經典經括約肌間切除術強調全直腸系膜分離并進入括約肌間隙平面和直視下完成切除內括約肌、吻合結腸-肛管[9]，會陰部手術為該手術操作最難的地方，經肛途徑更利于評估腫瘤局部浸潤程度，同時還能確保腫瘤遠切緣安全[10]。有學者研究顯示，經肛途徑自下向上分離可以有效降低手術難度，并能增加外科操作平面與腫瘤的距離，有效避免環周切緣[11]。有學者研究顯示，環周切緣在2 mm以上可以明顯降低經括約肌間切除術后的腫瘤局部復發率[12]。以上研究均顯示，不同的手術路徑和不同的結腸肛管吻合方式經括約肌間切除術后的腫瘤學結果和并發癥發生率有顯著差異。

有學者根據內括約肌切除的程度和解剖位置，可以將其分為完全、次全、部分三種類型[13]，本研究分析95例低位直腸癌患者資料發現，雖然完全組患者腫瘤遠切緣是最短的，但經括約肌間切除術方式不會給術后3年無病生存期、3年局部無復發生存率造成影響[14]。肛門排糞控制功能的重要機制為正常的肛門靜息壓[15]，雖然本研究結果顯示，三組患者的WIS評分、Kinwan分級對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后肛門功能對比中，次全組患者較差，但WIS評分、Kinwan分級之間沒有明顯差異，分析是本研究病例較少。文獻[16-20]研究顯示，完全組患者慢性狹窄發生率稍高于次全組和部分組，雖然沒有明顯差異，但還是提示吻合口位置越低，就越容易發生并發癥，因本研究病例較少，還需要大樣本量進一步證實，是否完全經括約肌間切除術會導致術后慢性狹窄，但若發生慢性狹窄，會影響影響患者的控糞功能，因此對該類患者應密切隨訪，早期處理。

綜上所述，不同腹腔鏡經括約肌間切除術可能會影響術后肛門功能與腫瘤學結果，為了獲得更好的結果，還需嚴格篩選手術適應證。