重癥醫學科住院醫師中心靜脈穿刺置管帶教體會

黃斌 陳麗 凌智瑜（通訊作者）

(1 重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科 重慶 400010)

(2 重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科 重慶 400010)

中心靜脈穿刺置管術為重癥醫學科醫師必須掌握的一項重要臨床基本技能，廣泛用于危重患者的腸外營養支持、血液凈化治療、中心靜脈壓監測、休克救治時的液體復蘇及靜滴血管活性藥物等情況[1]。由于重癥醫學科患者病情危重，要求快速有效的建立中心靜脈通路，以便于危重患者救治，而沒有床旁超聲定位情況下進行的中心靜脈穿刺置管為非直視下手術，只能依靠解剖定位及操作者個人經驗進行盲穿，存在誤傷動脈、神經、肺尖以及甲狀腺等重要毗鄰組織結構的風險，因此，對于住院醫師往往具有一定的難度。近年來，在對我院重癥醫學科住院醫師進行中心靜脈穿刺置管術培訓時，我們采用了理論學習、多媒體教學、實物教學、模擬教學、臨床帶教結合量化考核等多種教學方法，取得了顯著的教學效果，提高了教學成績，現將我們的帶教體會作如下介紹。

1.理論教學

中心靜脈穿刺置管術常用的穿刺路徑有經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺方法有經鎖骨下路、鎖骨上路等。中心靜脈穿刺點的定位、進針的方向、角度、深度為中心靜脈穿刺置管術能否成功的關鍵，這要求操作者必須牢固掌握相關局部解剖學知識。為此，我科組織治學嚴謹、有豐富教學經驗的主治醫師以及副主任醫師對住院醫師進行帶教。帶教老師精心準備教案，以人民衛生出版社出版的《臨床技能學》為統一教材，在教學內容中插入相關解剖學圖譜，回顧復習與中心靜脈穿刺置管術相關的局部解剖學知識，如鎖骨下靜脈的走行、頸動脈三角、股動脈三角的構成及內容等相關醫學知識，提高住院醫師對中心靜脈穿刺置管術的學習積極性，增強感性認識；帶教老師對中心靜脈穿刺術的部位選擇、穿刺方法、適應癥、禁忌癥、并發癥及處理進行重點講解。在課堂教學中，采用以問題為基礎的教學方法（ problem basedlearning,PBL)[2]、病例為導向的教學法（case basedlearning,CBL）[3-4]等多種教學法，增強住院醫師對中心靜脈穿刺置管術的理解與認識，以達到激發住院醫師主動認真學習的興趣、提高培訓效果。例如，在課堂教學前，我們提出如下問題：中心靜脈穿刺置管術常選的部位有哪些？頸內靜脈穿刺置管為何常選擇右側而不是左側？中心靜脈穿刺置管拔出的風險是什么？讓住院醫師在課前針對問題先自行查找相關資料學習，調動住院醫師學習積極性，在課堂中鼓勵住院醫師踴躍發言、討論，帶教老師最后進行總結，對住院醫師發言正確的地方給予肯定，發言錯誤的地方則予以糾正，以達到教學相長的目的。為加強課堂理論教學效果，我們精心選擇不同的臨床案例進行帶教。例如，選擇嚴重凝血功能障礙的病例，使住院醫師認識到中心靜脈穿刺置管術的禁忌癥；選擇休克、腎功能衰竭、心跳呼吸驟停等案例，使住院醫師認識到中心靜脈穿刺術對于液體復蘇、血液凈化、心肺復蘇等搶救的重要性；選擇中心靜脈導管相關感染、深靜脈血栓形成等案例，使住院醫師認識到中心靜脈穿刺中嚴格無菌操作、中心靜脈穿刺術圍手術期管理的重要性，并提出解決方案。

2.多媒體教學與實物教學

作為重癥醫學醫師必須具備的一項臨床急救基本技能，中心靜脈穿刺置管術的理論內容單憑講解往往顯得抽象、枯燥、難以記憶，住院醫師亦難以完全理解掌握。多媒體教學為現代教學的一種重要手段，為傳統教學的有益補充[5]。在多媒體教學中，我們采用PPT課件、結合播放中心靜脈穿刺置管術操作視頻進行教學。多媒體技術整合了圖形、音樂、文字、視頻等多種類、多角度的傳播方式，以圖文并茂、情景交融、試聽相結合的教學方式，將中心靜脈的走行、解剖層次、毗鄰、穿刺入路、置管等教學內容變得具體，化無聲為有聲，給住院醫師留下了深刻的印象，激發了學習興趣，顯著提高了學習效率，極大地增強了住院醫師對教學內容的理解與認識，顯著增強了教學效果。

在教學中，我們將平素用過的已經消毒的中心靜脈穿刺包帶入課堂進行實物教學，向住院醫師介紹中心靜脈穿刺包的組成、中心靜脈穿刺導管、導絲、擴皮管等結構，并向住院醫師比較了常規中心靜脈穿刺管道與血液凈化穿刺管道的異同。實物教學中，住院醫師不僅經歷了視覺觀察過程，而且直接接觸操作物品，降低了知識的難度及抽象水平，促進了住院醫師對相關學習內容的理解，達到了良好的教學效果。

3.模擬教學

中心靜脈穿刺置管術為實踐性很強的臨床醫學操作技能。由于重癥醫學科患者病情的危重性，往往要求操作者盡早盡快建立中心靜脈通道，以便于危重患者的救治，因此，沒有臨床操作經驗的住院醫師直接在患者身上進行操作的機會受限，教學效果差。模擬教學以仿真模型模擬真實患者以及臨床場景進行教學，具有相對真實、調控性強、成本低、安全性高，有醫療環境而沒有醫療風險等優點[6-8]，有助于住院醫師實踐能力的培養。住院醫師可以在模型上反復操作，重復練習，直至完全掌握。我們采用模擬模型，床旁配備中心靜脈穿刺包、手術衣、無菌帽子、無菌口罩、一次性手套、消毒液、局麻藥等物品，全面模擬中心靜脈穿刺置管術環境。教師先在模型上進行示范操作，尤其對操作要點以及注意事項進行詳細講解，之后住院醫師在模型上反復練習，以達到熟練的目的。

4.臨床帶教

經過上述強化課堂教學后，住院醫師才有可能在臨床醫療階段更好地掌握此操作技能。在臨床帶教階段，采用一對一帶教，一名住院醫師由一名主治醫師或副主任醫師進行帶教指導，選擇合適的臨床案例，征得患者及患者家屬的理解與同意后，實施臨床帶教。在臨床帶教中，帶教老師按中心靜脈穿刺置管術標準流程進行規范操作，詳細講解中心靜脈穿刺置管術的每一個操作步驟，包括術前醫患溝通、物品的準備、體位的擺放、如何選擇合適的穿刺點、穿刺方法、正確穿手術衣、穿刺部位的消毒、鋪巾、局部麻醉、試穿、穿刺成功后的導絲植入、擴皮、導管植入、固定等，并指出在操作時可能出現的并發癥，進一步加深住院醫師對中心靜脈置管術的理解與認識。住院醫師反復認真觀摩、熟悉相關步驟后，在帶教老師的指導下，進行相關操作。帶教老師放手不放眼，對于住院醫師操作中存在的問題及時指出并予以糾正，對于熟練的操作予以鼓勵。由于中心靜脈穿刺置管術為侵襲性操作，我們要求操作者注意無菌意識、規范操作，培養嚴謹、細致、務實的工作作風，并且注意標準預防，避免銳器傷。

5.量化考核

量化考核是盡量以量化的數據、指標來反映工作成績的一種表現方式[9]，有助于重癥醫學臨床教學向科學化、規范化方向發展。科室引進量化考核制度，要求住院醫師每月對自己完成的中心靜脈穿刺置管術量進行登記，并計入工作成績中，與個人獎金掛鉤。由主管教學的科室主任、醫療組長等成員構成的考核小組，負責對住院醫師進行臨床技能考核，只有考核合格的住院醫師才有資格成為住院總。

綜上，在對重癥醫學科住院醫師進行中心靜脈穿刺置管術的帶教中，我們采用多種教學方法進行教學，既有利于提高帶教老師的教學能力，增強了教學效果，又激發了住院醫師的學習積極性，有助于住院醫師快速理解和掌握該臨床技能，有利于危重患者的救治，值得在臨床教學中推廣。