早期腸內營養對重癥急性胰腺炎腸源性感染指標的影響

羅洽 謝雛鳳飛 孫娟

[摘要] 目的 探討早期腸內營養對重癥急性胰腺炎腸源性感染指標的影響。 方法 選取2017年9月～2018年9月我院收治的重癥急性胰腺炎腸源性感染患者90例作為研究對象，隨機分為常規組與觀察組，每組45例，常規組給予腸外營養支持，觀察組在入院后第2天給予早期腸內營養支持，比較兩組腸源性感染指標（CRP、WBC、內毒素）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）與不良反應發生情況。 結果 觀察組不良反應發生率為11.1%，顯著低于常規組的28.9%（P<0.05）;治療后觀察組腸源性感染指標水平低于常規組（P<0.05）;治療后觀察組APACHE Ⅱ評分為（5.9±2.1）分，顯著低于常規組的（10.2±2.8）分（P<0.05）;治療前后各項指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 對重癥急性胰腺炎腸源性感染患者開展早期腸內營養支持治療，能減少并發癥發生，降低其腸源性感染指標水平，值得在臨床治療中應用。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎;腸源性感染;早期腸內營養;不良反應;炎性因子

[中圖分類號] R576 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0019-03

Effect of early enteral nutrition on index of intestinal infection in severe acute pancreatitis

LUO Qia ? XIE Chufengfei ? SUN Juan

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province， Sanming ? 366000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition on intestinal infection markers of severe acute pancreatitis. Methods A total of 90 patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection who were admitted to our hospital from September 2017 to September 2018 were enrolled in this study. They were randomly divided into the conventional group and the observation group， with 45 cases in each group. Patients in the conventional group received parenteral nutrition support. The observation group received early enteral nutrition support on the 2nd day after admission. The index of intestinal infection（CRP， WBC， endotoxin）， acute physiology andchronic health status scores （APACHE Ⅱ） and adverse reactions occurrence were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the observation group was 11.1%， which was significantly lower than that in the conventional group（28.9%）（P<0.05）. After treatment， the index of intestinal infection in the observation group was lower than that in the conventional group（P<0.05）. The APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.9±2.1）， which was significantly lower than that of the observation group （10.2±2.8） points in the conventional group（P<0.05）， and the difference before and after treatment in all indexes were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition support for patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection can reduce the incidence of complications and reduce the level of intestinal infection， which is worthy of application in clinical treatment.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Intestinal infection; Early enteral nutrition; Adverse reactions; Inflammatory factors

重癥急性胰腺炎是一種病情兇險、病因復雜的急腹癥，具有并發癥增多、死亡率高的特征，急性胰腺炎患者在發病后易導致腸機械屏障、腸免疫屏障功能障礙，使得腸道內細菌與內毒素經黏膜進入血液，從而誘發腸源性感染[1]，這也是致使重癥急性胰腺炎患者死亡的主要因素之一。目前，在臨床中針對這一疾病仍以綜合治療為主，營養支持作為主要治療方式，對于患者病情的轉歸與預后有著積極意義[2-3];但在營養支持治療中選擇不同途徑其臨床效果有所差異。因此本研究主要針對早期腸內營養對重癥急性胰腺炎腸源性感染指標的影響展開討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月我院收治的90例重癥急性胰腺炎腸源性感染患者，采用數字隨機表法將所有患者分為常規組與觀察組，各45例。常規組中，男28例，女17例;年齡22～54歲，平均（38.0±16.0）歲;病程1～34 h，平均（17.5±16.5）h;暴飲暴食9例，酗酒10例，高脂血癥7例，膽源性19例，給予腸外營養支持。觀察組中，男30例，女15例;年齡22～55歲，平均（38.5±16.5）歲;病程1～33 h，平均（17.0±16.0）h;暴飲暴食10例，酗酒10例，高脂血癥7例，膽源性18例，在入院后第2天給予早期腸內營養支持。本研究患者及其家屬知情同意，經我院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南》中的診斷標準[4];②APACHE Ⅱ評分≥8分，Ranson評分≥3分;③滿足腸內外營養干預適應證;④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能不全者;②對本次研究藥物過敏者;③伴隨凝血系統疾病或自身免疫疾病者;④哺乳期或妊娠期者[5]。

1.2 方法

所有患者在入院后開展常規生命體征監測、水電解質與酸堿平衡糾正、抗感染、腸胃減壓及補充血容量治療，并根據患者具體病況給予廣譜抗生素與質子泵抑制劑，若患者出現較明顯的腹脹等不良癥狀時，則需要行胃腸減壓治療。

常規組在一般治療基礎上給予腸外營養支持，確認患者血流動力學、心肺功能均穩定后，行深靜脈置管，并輸注靜脈營養液，腸外營養液由維生素、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳與微量元素組成。觀察組在入院后確認生命體征穩定，于第2天給予早期腸內營養支持，指導患者呈坐位或半臥位，在電子胃鏡輔助下將鼻空腸營養管置入患者十二指腸內屈氏韌帶下25 cm位置，確認其達到小腸后可給予營養液支持。第1天經鼻空腸營養管給予溫生理鹽水500 mL，滴注;第2天生理鹽水可減量至250 mL，并給予腸內營養液500 mL，經鼻空腸管行灌注，設置速率25～30 mL/h，注意觀察患者生命體征，根據其腸道耐受情況逐漸增加劑量至100 mL/h;在第3～5天后可調整劑量為1500～2000 mL/d，滴速設置為90～120 mL/h，在營養支持治療7～10 d后，隨著患者病情逐漸穩定，可口服進食后逐漸減少用藥量。

1.3 評價指標

1.3.1 不良反應 ?觀察兩組患者治療后發生的不良反應情況，包括感染、高血糖、惡心嘔吐、腹痛腹脹等。

1.3.2 腸源性感染指標水平 ?觀察兩組治療前后各項腸源性感染指標水平變化，包括C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、內毒素。在治療前后分別于空腹狀態下抽取患者靜脈血3 mL，3000 r/min離心，5 min后取血清放置在-20℃環境中保存，待檢。其中CRP以免疫散射速率比濁法檢測，WBC以全自動五分類血球儀測定，內毒素以凝膠法檢測[6]。

1.3.3 APACHE Ⅱ評分 ?測定兩組治療前后急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ），理論最高分為71分，評分越低代表患者病情改善效果越理想[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，所有數據均呈正態分布，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后不良反應比較

觀察組治療后不良反應總發生率為11.1%，常規組不良反應總發生率為28.9%，常規組不良反應發生率高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組治療后不良反應比較

2.2 兩組治療前后感染指標水平比較

兩組治療前CRP、WBC及內毒素指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后各項指標均有改善，觀察組CRP、WBC及內毒素指標水平均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分比較

兩組治療前APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義（P>0.05）;經治療后其評分均有降低，觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分（x±s，分）

3 討論

重癥急性胰腺炎作為一種全身炎癥反應綜合征，是指胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所引起的急性炎癥，胰腺呈水腫、壞死、出血狀，在臨床中多表現為腹痛、腹脹、發熱、嘔吐、休克等不良癥狀[8]，該病一般與患者伴隨膽管疾病、酗酒、暴飲暴食即肝胰壺腹括約肌功能障礙等因素相關，其病程發展快且病情較險惡，往往多合并不同并發癥，導致臨床病死率增高，尤其在消化道疾病中，其死亡率高達17%，多發生于患病初期。由于重癥急性胰腺炎患者常伴有較為嚴重的代謝功能紊亂情況，使患者多處于高營養需求與高代謝狀態，在胰酶異常活化、氧自由基與炎性介質的作用下，可導致患者發生腸源性感染[9]。在感染后，由于腸道黏膜屏障受損，存在于腸道內的內毒素與致病菌群經腸黏膜進入血液，進而發生繼發性感染，引發患者多器官功能障礙綜合征，這也是影響重癥急性胰腺炎患者生存的主要因素。當急性胰腺炎患者發病后一旦出現感染，其腸道內所寄居的毒素與菌群移位入血，并出現炎癥反應，進而會刺激患者白細胞上升，因此重癥急性胰腺炎患者發生腸源性感染時進行早期診斷時，可將CRP、WBC與內毒素水平變化作為其感染程度的標準[10]。

目前在臨床上以綜合治療為主，包括藥物治療、營養支持等。有研究報道[11]，通過腸外營養支持能滿足急性胰腺炎患者高代謝需求，且對胰腺分泌不會產生刺激，短時間內對于控制胰腺外分泌、有效緩解其臨床癥狀有著積極效用。但若長時間對患者給予腸外營養支持，會導致其腸黏膜萎縮或腸道菌群移位等情況，使得患者病情加重，也無法滿足患者腸道對于谷氨酰胺等特殊營養物質的需求[12]。因此腸內營養支持治療得到更廣泛應用，通過腸內營養支持能快速并有效補充患者所需營養狀態，為胃腸道提供營養，促使胃腸道黏膜修復，使腸黏膜保持一定完整性，改善腸胃蠕動及對腸黏膜營養物質的攝入[13]，能明顯避免因腸外營養支持對腸黏膜屏障造成的損傷。同時腸內營養支持可改善患者血供，抑制腸內致病菌侵入或生長，減少細菌、內毒素移位，從而改善患者感染癥狀，對于糾正急性胰腺炎營養異常性代謝也有著積極作用。有研究中顯示[14]，在臨床中腸外營養向腸內營養過渡通常需要2～3周時間，但患者胃腸道在禁食1周左右就會出現腸屏障受損或腸黏膜萎縮情況。因此，近年來早期腸內營養支持概念多被提及，推薦患者在發病48～72 h內展開腸內營養支持，維持患者腸道內微生態環境穩定，有效預防感染與其他并發癥的發生，最終達到降低臨床死亡率的目的。患者在發病后超過6 d再行腸內營養其結果與腸外營養相近[15]。在本研究中，觀察組患者在入院后第2天行早期腸內營養干預后，其不良反應發生率降低，CRP、WBC及內毒素指標水平較常規組更低，且患者APACHE Ⅱ評分明顯降低。這對于改善預后、促進患者盡早康復、降低臨床死亡率均有著積極作用。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎腸源性感染患者開展早期腸內營養支持治療，能減少不良反應發生，降低其腸源性感染指標水平，控制炎癥反應，促進腸道功能恢復，值得在臨床治療中應用。

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（收稿日期：2019-08-20）