視網膜激光光凝聯合抗VEGF藥物治療視網膜靜脈阻塞疾病的療效觀察

王雪飛 王洪軍 江瀚然 沙倩

[摘要] 目的 觀察單純視網膜光凝術和全視網膜光凝聯合玻璃體腔內注射康柏西普對視網膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫患者的療效。 方法 選取2016年1月～2018年12月就診于上海市浦東醫院眼科的患有視網膜中央靜脈阻塞且伴有黃斑水腫的病例共60例，隨機分為兩組，單純激光組及激光聯合抗VEGF藥物治療組（聯合組），每組30例。兩組患者均無青光眼白內障等其他眼部疾病，且眼底狀況無顯著差異。聯合組先行玻璃體腔內注射康柏西普，1周后再行無灌注區光凝，單純激光組患者分次行無灌注區光凝及黃斑區標準的格柵狀光凝治療，觀察單純激光組與聯合組在治療前及治療后的最佳矯正視力、眼底及OCT的對比變化情況。 結果 治療后兩組BCVA均較治療前提高而CMT均較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.05）;聯合組與單純激光組比較發現聯合組效果優于單純激光組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 激光聯合抗VEGF藥物治療視網膜靜脈阻塞伴黃斑囊樣水腫，可有效改善黃斑區視網膜厚度及最佳矯正視力，恢復視功能。

[關鍵詞] 視網膜靜脈血管阻塞;黃斑囊樣水腫;抗VEGF藥物;視網膜激光光凝;最佳矯正視力

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0001-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy of simpleretinal photocoagulation and retinal photocoagulation combined with intravitreal injection of compaqip in patients with central retinal vein occlusion and macular edema. Methods A total of 60 patients with central retinal vein occlusion and macular edema in the Department of Ophthalmology in Shanghai Pudong Hospital from January 2016 to December 2018 were selected and divided into two groups including laser-only group and laser combined with anti-VEGF drug treatment group（combined group）， with 30 cases in each group. There were no other eye diseases such as glaucoma cataract in both groups， and there was no significant difference in fundus status. In the combined group， the intravitreal injection of compaqip was performed， and the non-perfusion area photocoagulation was performed 1 week later. The patients in the laser-only group were treated with photocoagulation in the non-perfusion area and the standard photocoagulation treatment in the macular areaseveral times. The changes of the best corrected visual acuity， fundus and OCT of the laser-only group and the combined group before and after treatment were observed. Results After treatment， the BCVA of both groups was higher than that before treatment and the CMT was lower than that before treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. The combined group and the simple laser group showed that the combined group was better than the simple laser group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laser treatment combined with anti-VEGF drugs of retinal vein occlusion combined with cystoid macular edema can effectively improve the retinal thickness of the macular area and best correct visual acuity， and restore visual function.

[Key words] Retinal vein occlusion; Macular cystic edema; Anti-VEGF drug; Retinal laser photocoagulation; Best corrected visual acuity

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occusion，RVO）目前為第二大最常見視網膜血管疾病，是視網膜靜脈血管因為各種原因導致阻塞，阻塞之后就會出現視網膜靜脈瘀滯、血液回流不暢，然后引起視網膜出血、水腫、滲出，進而導致患者視力下降、視野缺損。在視網膜靜脈阻塞后，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和白介素6（interleukin 6，IL-6）分泌增多，從而引起毛細血管滲漏導致相應區域視網膜水腫，而黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO導致患者中心視力喪失的最常見原因[1]。該病一般情況下多見于老年人，大部分合并高血壓、高血脂、動脈硬化疾病。另外糖尿病也是發生視網膜靜脈阻塞的危險因素。視網膜靜脈阻塞一般根據發病部位的不同分為中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞、半側靜脈阻塞。另外根據發病程度的不同，又分為缺血型和非缺血型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年1月～2018年12月來我院就診行光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）和眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查明確診斷為視網膜中央靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）合并黃斑水腫的患者60例，均為單眼發病，其中男32例32眼，女28例28眼，年齡25～79歲，平均（57.46±14.57）歲。將60例患者隨機分為單純視網膜激光光凝組（單純激光組）（30例）和玻璃體腔內注射康柏西普聯合視網膜激光光凝組（聯合組）（30例），患者間基本資料無差異，具有可比性。見表1。本研究經上海市浦東醫院醫學倫理委員會批準，并由患者簽署知情同意書。

表1? ?兩組一般資料比較

1.1.1 納入標準? 所有患者均確診為視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者，診斷標準為患者視網膜靜脈迂曲擴張，沿受累靜脈有出血、視網膜水腫、滲出等癥狀，黃斑囊樣水腫和新生血管形成[2]。

1.1.2 排除標準? （1）曾經接受過玻璃體切割術治療者;（2）曾接受過曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）注射和黃斑區格柵樣光凝治療者;（3）合并影響視力的其他眼部疾病;（4）無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

單純激光組術前給予復方托吡卡胺滴眼液（參天制藥<中國>有限公司，國藥準字J20110007，規格為每瓶10 mL）進行散瞳處理，倍諾喜滴眼液（Alcon-Couvreurn. V進口藥品注冊證號H20090082，規格為每支15 mL：75 mg）實施結膜表面麻醉，使用Nd∶YAG倍頻激光治療機，對準患者黃斑病變處，調節光斑直徑為100～150 μm，控制能量為140～200 mW，時間間隔0.2 ms進行黃斑區的C型光凝，光斑為Ⅰ級光斑。聯合組先行玻璃體腔內注射康柏西普，1周后行無灌注區激光光凝，分別觀察兩組治療前及治療后的最佳矯正視力、眼底及OCT的變化情況。玻璃體腔內注射康柏西普注射液的方法：倍諾喜滴眼液結膜表面麻醉后，于角膜緣后3.5～4.0 mm的睫狀體平坦處注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012，規格：每支0.2 mL）0.5 mg，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏適量。

1.3觀察指標

通過TOPCON的OCT掃描儀測定黃斑中心視網膜厚度（central macular thickness，CMT），最佳視力矯正（the best corrected visual acuity，BCVA）通過國際標準視力表EDTR評估。

1.4統計學處理

采用Excel軟件進行數據統計，以SPSS20.0統計軟件分析。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后兩組BCVA均較治療前提高而CMT均較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.00）;聯合組與單純激光組比較發現聯合組效果優于單純激光組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2、3。

3討論

視網膜中央靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫后，常導致黃斑區結構的改變，而致視力明顯下降。盡管曾經對于黃斑水腫的患者，以視網膜激光光凝為主（黃斑區格柵治療），但黃斑水腫會導致激光光凝效果的不確切，且可能導致不可逆的視神經細胞的損傷[3]。激光光凝治療的原理為，通過激光可促進視網膜對光能進行吸收，導致視網膜的毛細血管發生黏連，使血液通道得以建立，緩解黃斑囊樣水腫癥狀，促進視力改善[4]。自2000年以來，部分學者通過采用玻璃體腔內注射糖皮質激素治療RVO繼發黃斑水腫，雖在短期內可減輕黃斑水腫并提高視力，但與自然病程相比，其1年后的隨訪觀察視力卻沒有明顯差異[5]，且該方法副作用較多，引起高眼壓及白內障的加重，其術后的嚴重并發癥使得玻璃體腔內注射糖皮質激素存在爭議。自抗血管內皮生長因子（Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）藥物的問世，使得許多眼底疾病的治療有了新的治療手段，將抗VEGF藥物玻璃體腔內注射治療RVO繼發黃斑水腫則成為了近年來國內外研究的熱點，它們既可降低病變血管的通透性而減少滲漏，又可改善缺血情況并防止新生血管的形成，恢復視功能，降低并發癥的發生[6]。近年來隨著臨床研究的逐步深入，許多研究者的研究結果表明視網膜激光光凝聯合抗VEGF藥物治療能夠減少患者的玻璃體腔注藥次數，減輕患者的經濟負擔，并減少視神經的損傷，對視功能的恢復具有極其重要的意義[7]。

本研究使用的抗VEGF藥物為康柏西普，其屬于重組融合蛋白的一種，相似于血管內皮生長因子，與血管內皮生長因子受體的親和力極高，抗血管內皮因子效果顯著[8，9]，可有效抑制新生血管，保護視網膜功能，達到減輕水腫、提升視力的效果。經玻璃體注入康柏西普后，能對血管內皮因子產生誘導作用，使其上調，增強血管的通透性，促進黃斑水腫吸收，有效改善視力[10，11]。本研究結果顯示，聯合組在治療后與單純激光組術后的CMT和BCVA對比有顯著差異（P<0.05）。

抗VEGF藥物治療RVO繼發黃斑水腫療效肯定，由于抗VEGF藥物半衰期短，對于治療RVO繼發黃斑水腫早期療效好，但黃斑水腫易復發，需每月進行一次玻璃體腔注射，這勢必增加了發生眼內炎等并發癥的風險，并且增加了患者的經濟負擔，如何能在減少玻璃體腔重復注射次數的同時盡可能改善患者視功能是臨床上面臨的一大挑戰[12，13]。部分學者認為玻璃體腔內注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣激光光凝可通過抑制VEGF表達的反彈，從而降低黃斑水腫的復發率并減少對視網膜組織的損傷，可獲得比單一治療更理想的效果[14-16]，對于是玻璃體腔內注藥術后進行視網膜激光光凝還是先進行視網膜激光光凝然后再進行玻璃體腔內注射也有不同的觀點，本研究采用的是先行玻璃體腔內注藥，這使得玻璃體腔內注藥術后黃斑區的水腫明顯消退后，再行視網膜激光光凝術，使激光所用的能量減少，光斑的反應性良好，減少了視網膜激光光凝帶來的副損傷;而康柏西普是我國自主研發的一代新型抗VEGF藥物，其為一種融合蛋白，與進口的抗VEGF相比多了治療的靶點，因其強效持久且價格相對低廉，給RVO繼發黃斑水腫患者帶來了福音，但是由于對該藥物的臨床研究時間尚短，其療效及安全性還有待進一步的評估。

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（收稿日期：2019-09-19）