PBL教學模式在兒科重癥醫學中的探索

吳水燕 李鶯 柏振江 華軍 黃潔

[摘? ? ? ? ? ?要]? 問題導向性教學（PBL）模式與傳統的教學不同， 能否吸收PBL 的精髓， 并順利完成從“主導者” 到“促進者” 的角色轉換以及完成學生思維能力的轉換，對各個學科教師來說無疑是極大的挑戰，尤其是對多學科交叉且病情多變的兒科重癥醫學來說更是如此。通過探索PBL在兒科重癥醫學住院醫師教育培訓實踐中的應用， 闡述了PBL規范化培訓中師生考核的主要內容，討論了在兒童重癥醫學中PBL應用的利與弊以及總結了在兒童重癥醫學中的實踐和成效。總之，以PBL為導向的多元化教學模式在兒科重癥醫學中是可行的且在臨床教學中具有一定的優勢。

[關? ? 鍵? ?詞]? 問題導向性教學（PBL）;重癥醫學;住院醫師

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）31-0082-02

最近國內外比較流行的教學模式是PBL（Problem-Based Lea-

ning）教學模式，該方法與傳統教學方法不同，它是以問題為基礎、以學生為主體、教師為指導，通過小組討論的形式組織學生進行自主學習的教學模式[1-3]。該教學模式通過老師提出課程有關的臨床問題，讓學生提前進行大量的檢索查閱資料和文獻，引導學生，激發學生對學習的興趣，培養學生自我學習和解決問題的能力，在學習中學生不僅臨床能力得到提高，同時學習的積極性、團隊意識、表達溝通能力和解決問題的能力也得到相應的提高。在兒童重癥醫學學習單元中，疾病之危重和復雜，也需要我們尋求不同于常規的教學方式。以下是歸納總結我們科室在住院醫師規范化培訓中PBL教學模式的探索和實踐。

一、PBL模式的實施方法

以PBL為導向的教學模式，首先本科室醫師臨床實踐教學前制定所要講授的教學規劃和方案，對規范化培訓醫師進行分組管理病人，并結合臨床病例進行臨床教學。在整個模式中，教師雖然不再占主導地位，但起著促進者的作用，而且對教師有了新的要求和考核標準，以下是我們醫院關于導師和學生的培訓考核內容。

（一）帶教老師的考核

1.針對帶教老師教案的評價，分成五部分進行評價：（1）預定教學目標是否能夠達到;（2）教案難易程度（是否符合本年級學生）;（3）教案編排是否合理;（4）教師版教案提供信息對指導帶教是否充分;（5）教案實際運行效果，綜合評價等級，其中等級分為優、良、及格、差。

2.帶教老師本身的評價（見下表）

3.定期組織教學專家對帶教老師方案進行考慮評價，內容包含：（1）教案總體教學目標是否明確;每部分是否均有明確的教學目的，確保總體教學目標的達成（10分）;（2）教案內容是否符合教學大綱;（3）教案難易適當，學生通過頭腦風暴和課后資料收集能夠達成絕大部分預設教學目標;（4）教案語言符合PBL特點，通俗動懂，可以激發學生的學習興趣;（5）教案整體設計編排合理，知識比重分配合理;（6）教案撰寫邏輯性強，環環相扣，層層遞進，適合架構完整機制圖，能體現對學生臨床思維的培養;（7）提供豐富的輔助資料（實驗室、影像、病理等資料），有利于學生知識能力培養;（8）提示性問題合理，具有指導性，參考資料簡明充分;（9）教案體現對醫學生人文倫理、醫患溝通、職業素養的培養。

（二）學生的考核

1.大部分學生對常見病都有一定的認知，但對危重癥患兒診療的相關知識和實踐能力缺乏，所以需要同時關注兩方面能力的培訓。在臨床中實行床位負責制，要求學生進行體格檢查和病史詢問，提前進入主管醫生的角色，學生在體格檢查完畢之后要進行病例匯報，教師也可以根據病例匯報中的問題進行總結和提問。

2.學生學習表現評分，對住院醫師小組內的效率影響力、溝通領導能力、對知識的追求性、與小組成員互動及專業態度、小組整體表現等進行評估。從case report的機制圖、核心內容反映出該組學生是否已經掌握了該病案所要求的知識點，并體現了學生的臨床思維能力，評價等級：優、良、中、差。

3.觀察指標：（1）規范化培訓住院醫師理論考試和實踐技能考試成績，滿分均為100;（2）采用問卷方式，本科室醫護對輪轉住院醫師進行學習積極性、團隊協助精神、醫護患溝通能力、獨立解決問題能力及語言表達能力等方面的評價，滿分均為100分;（3）采用問卷調查記錄住院醫師對PBL教學滿意度（答案為滿意或不滿意）。輪轉結束后對學生特征進行一個總體的描述，針對不足之處加以改進。

二、PBL教學模式的優點和缺點

隨著社會的不斷發展，相關臨床教學模式也發生了相應的改變，其中PBL教學方式是近年來歐洲國家相關醫學院所廣泛應用的教學方式[4]，該教學方式不僅能提高學生的自主解決能力和合作能力，還能夠提供深層次挖掘問題的科學知識[5]。PBL模式突出了“學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，教師循序漸進地退出主導地位，僅在關鍵時刻給予點撥指導。在整個授課流程中，教師不再是知識體系的主導者，而是促進者。它不僅對理論知識的學習大有益處，還可鍛煉學生多方面的能力，如歸納總結、文獻檢索、查閱資料的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，解決問題的能力等。

雖然PBL本身具有一定的醫學局限性，比如部分學生思維狹隘，習慣于傳統灌輸式的教學模式，不喜歡主動查閱檢索資料，不喜歡主動發言、不喜歡表現自己;教師在PBL教學模式中起引導性作用，他們需要掌握每個環節和制作詳細的教學方案，且要能夠及時發現學生分析問題中的問題，需把學生往正確的道路上引導。但重癥醫學教師都是臨床醫師，工作繁忙，很難順利完成PBL的教學過程;實施PBL教學需要網絡資源、圖書環境、電子設備和大量的教科書;有些課程內容很難實施PBL教學等，但是通過總結前期的初步實踐結果和大部分其他團隊的研究發現在住院醫師重癥醫學的培訓中，PBL教學模式的應用總體的益是大于弊的。住院醫師前期都接觸過臨床，對常見簡單的兒科性疾病都有一定的了解。如果還是按照教學大綱、教科書內容進行講授，學生覺得枯燥乏味，很難激發學生興趣，臨床上遇到復雜的疾病時，很難明確診治和有效救治。

三、PBL教學模式在兒科重癥醫學科中的實踐

作為重癥醫學醫師，不但要充分認識疾病的病理機制、診斷和治療方法，還應了解患者的每個器官功能是否正常運作及預測、評估疾病的發展等。由于危重患者的病情復雜、變化快，如果不能在短時間內對疾病做出診斷和處理，將會威脅患者的生命，這也成為重癥臨床醫師面臨的挑戰性問題。因此住院醫師不僅要具備敏銳的觀察疾病的能力，同時還應熟練掌握專業的知識和操作能力。

重癥學科不同于其他學科，該學科知識的內容豐富、疾病多樣、實踐性強且跨專業性較強，常涉及流行病學、基礎醫學、藥學、病理、生物信息及臨床醫學等[6]。特別是針對兒科群體，其病情變化快、病情難于評估等特點，我們需要更具效率的學習方式來鑒別病情的趨勢。面對這樣一門學科，我們不僅需要一個健康的體魄，還需要一顆積極的心、善于思考的頭腦。因此，住院醫師的重癥醫學知識規范化培訓非常重要，是每個住院醫師提高綜合能力的必經之路。這一措施可使住院醫師在治療中對疾病有更全面的了解，可提升自身的知識能力和技術能力，進而為患者提供科學、有效的治療手段。

本科室在住院醫師規培實踐中主要從兩方面著手，首先是理論知識的培訓，培訓內容分為三種形式：（1）每周進行一次講座學習，講師為院內資深主治醫師，講課的內容涉及各個領域，并充分考慮知識在臨床實踐的實用性;（2）每月進行2～3次教學查房，根據當時課內具體病種安排，目的在于培養住院醫師的臨床診治思維;（3）每月進行病例討論和當月死亡病例分析，培養住院醫師分析問題及解決問題的能力。其次是臨床技能的培訓，住院醫師不僅要掌握基礎理論知識還應熟練掌握基礎技能。危重癥患兒病情危重，臨床醫生責任重大，所以，重癥住院醫師應對心肺復蘇、深靜脈置管、超聲、血液凈化、機械通氣及相關動靜脈血氣分析等熟練掌握，熟記其操作順序及注意事項，避免給患兒帶來嚴重后果。定期組織相關技能知識解決和實戰操作，旨在提高住院醫師的操作技能。

通過研究PBL教學模式在重癥醫學醫師規范化培訓中的初步應用發現采用PBL教學方法不僅可以提高學生總體操作技術和理論水平，還能提高學生學習的積極性以及解決問題能力，與國內其他研究一致[7]，符合現代化臨床醫師的要求。

參考文獻：

[1]Bodagh N，Bloomfield J，Birch P，etal.Problem-based learning： a review.Br J Hosp Med（Lond）.2017，78（11）.

[2]蔣文凱，王迪雅，仇珺，等.淺析PBL教學法在牙體牙髓病學教學改革中的應用現狀[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2018，28（6）：369-371.

[3]Albanese MA，Mitchell S. Problem-based learning：a review of literature on its outcomes and implementation issues[J].Academic Mediciline，1993（68）：52-81.

[4]楊飛，趙敏.PACS結合PBL教學在骨科臨床教學中的應用研究[J].數理醫藥學雜志，2018，31（11）：1737-1738.

[5]王明波，秦茹俏.PBL法在創傷骨科臨床實習教學中的效果觀察[J].中國繼續醫學教育，2018，10（14）：31-32.

[6]孫佳斌，陳振棟，費敬通，等.重癥醫學科住院醫生規范化培訓教學模式研究[J].中國校外教育，2019（24）.

[7]Wang J，Xu Y，Liu X，et al.Assessing the effectiveness of

problem-based learning in physical diagnostics education in China： a meta-analysis[J].Sci Rep，2016（6）.

編輯 張 慧