卵泡期聯合黃體期促排卵對卵巢低反應患者活產率的影響

韋立紅，馬文紅，李忻琳，唐妮

(柳州市婦幼保健院生殖助孕中心，柳州 545001)

歐洲人類生殖與胚胎協會(The European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE)將IVF中的卵巢低反應(POR)定義為至少具有以下三個特征中的兩點：(1)高齡或具有POR的危險因素；(2)既往POR病史；(3)異常卵巢儲備[1]。其占IVF女性的9%～24%，此類患者一般為高齡患者，卵巢儲備差。如何在最短時間內盡可能獲取更多的胚胎成為決定促排卵方案的關鍵。近年來，同一月經周期卵泡期聯合黃體期促排卵在POR患者中的應用逐漸增多，有研究發現黃體期促排卵所得胚胎的著床率顯著高于卵泡期胚胎[2]，也有研究發現無顯著性差異[3]。而黃體期促排卵對POR患者活產率的影響報道較少。本研究旨在探究對于POR患者，同一月經周期卵泡期聯合黃體期促排卵相對單純卵泡期促排卵對其活產率的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2016年12月于我中心行體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的713例POR患者的臨床資料，共713周期，每例患者入組1次。根據用藥方案將患者分為2組：單純卵泡期行微刺激方案組(單純組，553例患者，553周期)，同一月經周期行卵泡期微刺激方案聯合黃體期促排卵組(聯合組，160例患者，160周期)。

納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)前次卵巢刺激周期卵巢低反應(常規長方案獲卵數≤3個)；(3)竇卵泡計數(AFC)≤6。所有患者體重指數(BMI)在18～28 kg/m2之間，排除復發性流產、宮腔粘連病史、生殖道畸形、子宮內膜異位癥及輸卵管積水未行結扎患者。

二、促排卵方案

1.卵泡期微刺激方案：月經第2天或第3天開始口服來曲唑(LE，江蘇恒瑞)2.5 mg/d或克羅米芬(CC，塞浦路斯高特制藥)50 mg/d，連續5 d，根據患者基礎血清FSH情況，同時或服完藥后給予肌注HMG(珠海麗珠制藥)75～150 U/d，當兩個主導卵泡直徑達到18 mm或一個主導卵泡直徑達到20 mm時給予10 000 U HCG；若患者繼續進入黃體期促排卵，則給予0.1 mg GnRH激動劑(注射用醋酸曲普瑞林，益普生，法國)。

2.黃體期促排卵方案：在取卵后1 d(或早發排卵后)開始口服來曲唑2.5 mg/d或CC 50 mg/d，連續5～7 d，同時肌注HMG 225 U/d。5～7 d后開始監測卵泡生長，后每2～4 d陰道B超監測卵泡生長。當主導卵泡≥12 mm時停止使用LE/CC。在刺激第12天主導卵泡仍<14 mm時每日開始服用10 mg醋酸甲羥孕酮(MPA，浙江仙琚制藥)。當兩個主導卵泡直徑達到18 mm或一個主導卵泡直徑達到20 mm時給予10 000 U HCG。

三、胚胎培養及移植

誘發卵泡成熟后36～37 h在陰道B超下穿刺取卵，根據精子參數及既往受精史行常規IVF 或ICSI后行胚胎培養。

受精卵在37°C含有6% CO2及5%O2的環境下使用G 1.5與G 2.5序列培養液培養(Vitrolife，瑞典)。在受精的第3天，胚胎根據卵裂球的數目及形態、碎片的程度根據Cummins標準來分級、評分[4]。在單純組行鮮胚移植或冷凍，聯合組行全胚冷凍，下一周期行胚胎解凍移植(FET)。

FET的內膜準備行自然周期、促排卵周期或激素替代周期(HRT)方案。在HRT方案中，月經第3天開始服用4～6 mg/d戊酸雌二醇(拜爾，德國)。當內膜厚度≥8 mm 時，開始加用60 mg/d黃體酮肌肉注射直至移植后第14天，黃體酮注射后第4天行胚胎移植。

所有患者均移植第3天卵裂期胚胎。最大移植胚胎數目為3個。在胚胎移植后，自然周期/促排卵周期每日口服黃體酮(地屈孕酮，20 mg，Bid)，HRT周期每日肌注黃體酮60 mg/d。移植后14 d測血β-HCG確定是否妊娠，移植后35 d超聲檢查宮內孕囊以確定臨床妊娠。如果妊娠確立，黃體酮持續使用至孕8～10周。

四、觀察指標

收集患者一般臨床資料，如年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、基礎激素(FSH、LH、E2)水平、基礎AFC(聯合組AFC計為月經期AFC數目)等；比較兩組間每周期無可移植胚胎周期取消率、獲卵數、受精率及可利用胚胎數。

最終觀察指標為：每起始周期的累積臨床妊娠率[(宮內妊娠+宮外妊娠)患者數/起始周期數]、異位妊娠率(宮外妊娠患者數/起始周期數)、流產率(流產患者數/起始周期數)及累積活產率(具有活產的患者數/起始周期數)；其中起始周期數在聯合組中每月經周期(卵泡期微刺激+黃體期促排卵)計為1個起始周期。

五、統計學分析

結 果

一、兩組患者臨床特征比較

兩組患者間平均年齡、BMI、不孕年限、不孕原因、基礎激素水平(FSH、LH、E2)、AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵及受精結局比較

兩組患者ICSI率相似(P>0.05)；單純組獲卵率及受精率均顯著高于聯合組(P<0.05)，而同一月經周期獲卵數及可利用胚胎數均顯著低于聯合組(P<0.05)；兩組間優質胚胎率無顯著性差異(P>0.05)；單純組因無可移植胚胎取消周期率顯著高于聯合組(31.3% vs. 15.6%)(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者基礎特征及促排卵結局比較[(-±s)，%]

表2 兩組患者促排卵及受精結局比較[(-±s)，%]

注：與聯合組比較，*P<0.05

三、兩組患者每起始周期累積臨床結局比較

本研究以每起始周期為分母計算，單純組累積臨床妊娠率顯著低于聯合組(13.6% vs. 20.0%)(P<0.05)；累積活產率也低于聯合組(10.7% vs. 15.6%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間異位妊娠率及流產率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、兩組患者去除有胚胎但未移植患者后每起始周期累積臨床結局比較

單純組46例患者、聯合組19例患者有胚胎但從未移植。去除以上患者，單純組累積臨床妊娠率顯著低于聯合組(14.8% vs. 22.7%，P<0.05)；累積活產率低于聯合組(11.6% vs. 17.7%)，但無顯著性差異(P>0.05)；兩組間異位妊娠率及流產率均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 兩組間每起始周期臨床結局比較[n(%)]

注：與聯合組比較，*P<0.05

表4 去除有胚胎未移植患者兩組間每起始周期臨床結局比較[n(%)]

注：與聯合組比較，*P<0.05

討 論

本研究比較了在POR患者中單純卵泡期微刺激方案(單純組)與卵泡期微刺激方案聯合黃體期促排卵(聯合組)的臨床結局，發現聯合組獲卵數及可利用胚胎數顯著高于單純組，周期取消率明顯降低；累積臨床妊娠率明顯升高，累積活產率具有升高的趨勢。

對于POR患者，使用卵泡期聯合黃體期促排卵可在同一月經周期連續取卵兩次，增加了獲卵數與可利用胚胎數，從而降低了無胚胎移植的發生率。且相對于卵泡期促排卵，黃體期促排卵可獲取更多的卵母細胞。因黃體分泌的孕酮及抑制素A抑制了優勢卵泡的發育，外源性Gn可引起一組卵泡的同步生長[5]。因此，黃體期的卵巢刺激可獲得更多的卵母細胞，既往的研究也證實了這一點[6-8]。我們的數據也發現，聯合組同一月經周期黃體期所獲卵母細胞數及可利用胚胎數均明顯高于卵泡期(數據未顯示)。

卵泡發育的波狀理論認為黃體期的竇卵泡不一定走向閉鎖，經過外源性刺激之后可發育至成熟。這已經在人類及動物中得到證實[9-10]。并且越來越多的研究發現黃體期卵母細胞質量與卵泡期無差異。Kuang等[11]2014年研究報道在POR患者中使用聯合刺激(卵泡期+黃體期刺激)方案每移植周期胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續妊娠率分別為36.6%(15/41)、56.5%(13/23)、47.8%(11/23)。Jin等[3]發現對于POR患者，卵泡期聯合黃體期可明顯增加每周期的獲卵數及可利用胚胎數，但每移植周期的胚胎著床率、臨床妊娠率與卵泡期促排卵相比無顯著性差異；劉英等[12]研究發現黃體期促排卵與卵泡期促排卵所得胚胎的著床率及妊娠率均相似；Ubaldi等[13]的研究也發現黃體期所得胚胎與卵泡期相比整倍體率無明顯差異。我們的研究數據也表明黃體期所得胚胎種植率及臨床妊娠率均與卵泡期無明顯差異(數據未顯示)。雖然已經較多的研究發現卵泡期聯合黃體期促排卵可顯著提高POR患者每周期的獲卵數及可利用胚胎數[6-8]，每移植周期的胚胎種植率及臨床妊娠率無顯著性差異[3，12]，但研究的移植周期數均較少，每組移植周期在20～56之間，并且很少有關于卵泡期聯合黃體期促排卵對POR患者累積妊娠率及活產率的影響。本研究分析了713例患者713周期的患者資料，使用每周期的累積臨床妊娠率及活產率為觀察指標，發現聯合組累積臨床妊娠率顯著高于單純組(22.7% vs. 14.8%，P<0.05)，累積活產率較單純組有升高的趨勢(17.7% vs. 11.6%)，但未達到統計學差異(P>0.05)，考慮與POR患者本身臨床妊娠率較低、需要更大的樣本量來達到累積活產率的顯著性差異等相關。本研究發現在相同的時間跨度內，聯合組可顯著增加POR患者的累積臨床妊娠率，提高累積活產率，說明卵泡期聯合黃體期促排卵方案為POR患者爭取了寶貴的時間。

本研究發現聯合組的獲卵率顯著低于單純組，原因可能與同一月經周期反復取卵有關，因卵泡期取卵后黃體囊腫形成，在后續黃體期取卵的過程中易將黃體囊腫誤作卵泡。我們還發現聯合組受精率降低顯著，經過進一步分析，我們發現在聯合組中，受精率的降低主要是因為卵泡期卵母細胞的受精率明顯降低，黃體期所得卵母細胞與單純組無明顯差異(數據未顯示)，這與李冬宏等[14]的研究結論一致，說明在卵泡期取卵結局欠佳的情況下，繼續黃體期促排卵可降低患者后期無可移植胚胎率，從而顯著增加每起始周期的臨床妊娠率，提高活產率。

本研究存在一定的缺陷。首先，這是一個回顧性的分析，不能排除其它方面的混雜因素，卵泡期取卵后是否繼續進入黃體期促排卵取決于患者；其次，單純組納入了553例患者553周期，聯合組納入了160例患者160周期，相對于單純組，聯合組患者數量較少；最后，有部分患者至今未完成所有胚胎移植。

總之，相對單純卵泡期微刺激促排卵，卵泡期微刺激促排卵聯合黃體期促排卵可明顯增加每周期的獲卵數、可移植胚胎數，降低周期取消率；黃體期卵母細胞具有與卵泡期卵母細胞相似的受精率、胚胎著床率及活產率。聯合促排卵可明顯增加POR患者每起始周期的累積臨床妊娠率，提高活產率。對于卵泡期獲卵情況較差的POR患者，卵泡期微刺激方案聯合黃體期促排卵是一個更好的選擇。