膽道閉鎖圍術期營養狀況評價的臨床意義

詹江華，王立

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是以肝內外膽管進行性炎癥、纖維性梗阻為特點，導致膽汁淤積及進行性肝纖維化的嬰幼兒嚴重肝膽系統疾病。目前公認的治療方法是先期行Kasai 手術，若術后效果不佳，則行親體肝移植手術治療。臨床關注Kasai手術方式改進以及術后并發癥對BA 患兒自體肝生存影響的同時，還應注意BA 患兒圍術期的營養狀況評估；因BA 患兒圍術期的營養狀況會影響Kasai 手術效果、術后快速康復及術后長期自體肝生存情況和肝移植術前評估結果。然而BA 患兒圍術期的營養狀況在臨床上易被忽視，本文就BA患兒圍術期營養狀況對術后自體肝生存及對肝移植的影響論述如下。

1 BA患兒營養不良發生原因

BA患兒由于能量攝入與消耗無法達到平衡，易出現營養不良。一方面，BA患兒由于膽道阻塞引起膽汁淤積，膽汁酸無法排除，導致脂肪、脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和中鏈氨基酸吸收受到阻礙。再者，為了防止膽管炎的發生，延長空腸膽支的長度（45～60 cm），這段“曠置”的小腸不能完成營養吸收功能，會影響整個機體對于營養素的吸收，患兒臨床上可表現為Kasai 術后生長發育遲緩、低體質量、消瘦。另一方面，膽汁酸淤積在肝內，由于膽汁酸的細胞毒作用，導致肝損害，加重肝功能不良，蛋白合成功能受損［1］。同時，肝硬化導致的門脈高壓、腹水以及消化道出血和感染均會進一步增加能量代謝，使BA 患兒的攝氧量和二氧化碳生成量增加。以上諸多原因均會使BA患兒圍術期發生營養不良。

2 BA患兒術前如何進行營養狀態評估

術前營養狀況評估有助于BA 患兒術后的快速康復。對于BA 患兒，術后快速康復尤其重要。目前，小兒營養狀況最簡單的評估方式可通過體質量、身高、中臂臂圍和肱三頭肌處皮褶厚度進行初步評價［2］，判斷是否存在嚴重營養不良，以便在術前給予調整，減少甚至避免術后并發癥的發生。如果需要進一步進行營養狀況評價，應使用兒童營養風險評估工具，國內外常用的有兒童營養風險及發育不良篩查工具（STRONG kids）和兒科營養不良篩查工具（STAMP）。《中國居民膳食營養素參考攝入量（2013版）》0～6 個月嬰幼兒推薦的能量需要量為90 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.184 kJ），總脂肪適宜攝入量占總能量比48%，蛋白質適宜攝入量為9 g/d。膽汁淤積可導致脂溶性維生素吸收障礙，BA患兒術前還應常規補充脂溶性維生素，尤其要補充維生素K 以防止自發性出血和術中大出血，維生素K 的適宜攝入量為2μg/d。研究顯示，BA 患兒靜息能量需求是正常嬰兒的1.4倍［3］，故可根據具體情況增加患兒每日的營養攝入量。腸內營養是臨床營養支持治療的首選方式，母乳優先。經口攝入營養不足時，可考慮利用空腸營養管。當患兒無法經腸道攝取營養或攝入不足時，則須進行腸外營養支持治療。

3 BA患兒術前營養不良更易發生術后膽管炎

Kasai 術前中度營養不良和重度營養不良患兒術后6 個月黃疸清除率分別為66.7%和13.3%［4］。而黃疸清除率與膽汁引流情況以及術后膽管炎有密切關系，所以營養不良可能是通過影響術后膽管炎的發生，進而影響黃疸清除率。研究表明，術前重度營養不良的BA 患兒術后首次膽管炎發生時間通常早于術前中度營養不良的患兒，而且在3 個月內更易發生膽管炎，黃疸清除率也低于后者［5］。Kasai 手術后由于創傷打擊，BA 患兒易出現腸麻痹，即使膽汁引流通暢，脂類和脂溶性維生素吸收依然受阻。而肝臟是體內營養物質代謝與合成的主要場所，若術后營養不良，則影響肝臟代謝和合成功能，肝臟組織自身功能難以恢復，而肝臟功能不良反過來又加重營養不良，形成惡性循環。因此，BA 患兒術前營養狀況對Kasai 手術的退黃效果和術后并發癥的發生都有相當大的影響。退黃效果差意味著膽汁引流不暢，這不僅會引起膽管炎，而且使腸道屏障受到嚴重影響。腸內膽汁酸缺乏可導致腸道菌群過度繁殖，腸黏膜滲透性增加，促進腸道細菌移位至肝臟，進而引起膽管炎［6］。Kasai 術后膽管炎發生越早，膽管病變程度越重；膽管炎每發作1次，肝臟纖維化程度隨之加重。研究認為，膽管炎發作頻次是影響術后肝臟病理及自體肝生存時間的重要因素之一［7］。防治膽管炎對改善BA患兒預后，延長自體肝生存時間具有重要的臨床意義。營養不良會進一步導致腹水及腹部感染、出血，不僅影響切口愈合，更易引起膽管炎，影響Kasai 術后效果。因此，術前調節患兒營養狀況，術后盡早給予腸內營養支持，可以滋養腸黏膜、纖毛等組織，盡快恢復腸蠕動，從而恢復腸道功能［8］。以上諸多措施均有助于減少Kasai 術后膽管炎的發生以及提高自體肝的生存時間。

4 BA患兒營養狀況影響Kasai術后患兒生存情況

眾所周知，BA患兒自體肝生存時間長短取決于其肝纖維化進展程度和肝功能，而營養狀況和肝功能又互相影響，進而影響Kasai 術后患兒生存情況。研究表明，術前合并中度營養不良的BA患兒術后2年自體肝生存率為36.7%，而重度營養不良的BA患兒術后2年自體肝生存率僅為21%［5］。術后肝臟功能不良反過來影響BA 患兒術后的營養狀況，Kasai術后3個月血清白蛋白（ALB）水平也是Kasai術后患兒能否長期自體肝生存的重要預測因子。在Kasai術后3 個月總膽紅素（TB）≤74 μmol/L 的前提下，ALB＞35 g/L 的患兒比ALB≤35 g/L 的患兒的短期、長期自體肝生存率更高［9］。多項研究顯示，BA患兒Kasai 術后短期內存在營養不良問題［5,10］。BA 患兒由于其疾病本身原因，圍術期營養不良情況普遍存在；另外，Kasai手術對患兒身體產生打擊的同時，術后BA 患兒依然存在營養不良問題。但是相比較而言，Kasai 術后膽汁可獲得更好的引流，比同時期未行Kasai手術的患兒營養狀況更好，感染和低白蛋白血癥發病率更低［11］，這延長了BA 患兒的生存時間，提升了肝移植手術效果。這也說明了Kasai 手術對于BA患兒的必要性。

需要指出的是，在Kasai 術后BA 患兒肝纖維化依然會不停進展，而且部分患兒在術后肝功能不良的情況也得不到緩解，所以Kasai 術后也要關注BA患兒的營養情況。研究證實，Kasai術后短期內自體肝生存患兒存在營養不良問題，其中生長遲緩問題更為突出［10］。而對長期自體肝生存的Kasai 術后患兒隨訪顯示，女性患兒體格發育和青春期發育較正常，而男性患兒體格發育和青春期發育均延遲［12-14］。因此，對于Kasai術后長期自體肝生存的患兒應定期評估其生長發育狀況及營養情況，及時進行調整補充，如果確實存在生長發育遲緩時，說明肝臟代謝存在異常，無法滿足患兒的生長發育需求，無論是否有黃疸的存在，都應盡早考慮肝移植手術。

5 如何解決營養狀況改善與手術日齡之間的關系

眾所周知，BA患兒手術年齡與術后退黃率關系密切，而營養狀況的改善并不是輸入蛋白、脂肪乳等物質就可以立竿見影，如何做到既補充營養又不延誤病情呢？研究表明，日齡＜40 d、41～50 d、51～60 d、61～90 d、＞90 d 的BA 患兒Kasai 術后2年自體肝生 存 率 分 別 為42.8%、55.4%、62.1%、52.2%、41.4%；日齡＜40 d、41～50 d、51～60 d的BA患兒術后3 個月黃疸清除率和術后2年膽管炎發生率分別是依次上升和依次下降的，且差異均有統計學意義［15］。因此，雖然臨床公認BA 患兒在日齡60 d 內做Kasai手術的效果最好，但也不是越早越好。所以，筆者結合臨床經驗認為，在條件允許的情況下，可以先著手改善患兒的營養狀況，無需太急于手術。若患兒年齡＜60 d，補充營養不宜超過60 d；若患兒日齡60～90 d，則補充營養不宜超過90 d；若患兒日齡＞90 d，如患兒情況允許，則宜盡早手術；如患兒一般情況或營養條件極差以致于手術風險大，則應補充營養至患兒條件允許手術時盡早手術。

6 BA患兒營養狀況影響Kasai術與肝移植效果

術前營養狀態是肝移植術前評估因素之一，也是手術能否成功的關鍵預測因素之一，維持患兒相對良好的術前營養狀態對預后和術后生長發育具有重要意義［16］。此外，術前患兒低體質量是導致兒童肝移植術后感染的重要危險因素，而降低肝移植術后感染發生率對于提高肝移植受者生存率具有重要意義。

經過廣大小兒外科醫生的努力，從肝移植統計資料來看，截止2017年年底，國內有超過60%的BA患兒肝移植前完成Kasai 手術，這與5年前統計的38%相比有了很大的提高，說明大家對于Kasai手術的認可度有了非常大的提高。近年來，在各地的巡講以及義診工作中可以看到，各地區BA 患兒Kasai手術開展情況非常普遍，而且確實取得了非常滿意的效果；有些Kasai術后的患兒生長發育情況非常良好；但同時也看到有些術后退黃效果不滿意的患兒，營養狀況維持不佳，Kasai 術后沒有得到很好的管理，也沒有專門醫生來建議如何進行營養支持，以及如何喂養，只是建議患兒家長盡快完成肝移植手術；而有些術后患兒，由于體質量較低，無法完成肝移植手術。因此，對進入肝移植等待隊列的患兒應進行營養評估和營養支持干預，肝移植圍手術期加強營養支持，應用腸內營養加腸外營養，再逐步向全腸內營養過渡的方法，這較全腸外營養能更有效降低術后感染發生率，可以維持腸道正常功能和減少菌群移位，增強機體免疫力和減少移植后感染等并發癥的發生［17］。

7 展望

綜上所述，BA 患兒的營養狀況影響Kasai 手術和肝移植的手術效果，影響患兒的生長發育狀況，而且還與術后并發癥發生、自體肝生存率有非常大的關系；獲得良好膽汁引流的Kasai手術和更少并發癥發生的肝移植手術又可以改善BA患兒的營養狀況，提高BA的整體生存率。這提醒臨床在Kasai術后隨訪過程中，不僅要關注患兒的生存情況、手術效果、肝功能指標，還要對患兒進行針對性的營養評估，及時改善營養不良狀況；關注并改善BA 患兒Kasai 手術圍術期營養狀態，才會使得BA患兒的生存狀況有更佳美好的未來。