外科病案首頁診斷與手術操作數據質量分析

張慧利，張連軍，周云，黃春燕

(南昌大學第一附屬醫院，南昌市 330006)

病案首頁是病案信息的綜合反映，是病案信息中最集中、最重要、最核心部分，廣泛應用于臨床研究、醫院衛生統計、醫療數據上報、醫療付費等，是重要原始數據來源。隨著醫改和付費方式的改變、DRGs的運用，病案首頁數據的重要性日益凸顯[1]，特別是診斷與手術操作信息數據質量尤為重要。為了提高首頁數據質量，特別是診斷與手術操作信息數據質量，對某院500份外科出院的住院病案首頁數據，按照《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》進行檢查，分析其中診斷、手術操作名稱及相應編碼的質量，以期提高住院首頁信息數據質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇某三甲綜合醫院2016年1月1日至12月31日出院的普外、泌外、腦外、胸外和骨科住院7～30d的外科住院病案首頁，抽取省DRGs平臺中未入組病案、主要診斷與主要手術不一致及死亡病案共500份，其中普外、泌外、腦外、胸外和骨科病案各100份，各科100份病案中未入組病案25份、主要診斷與主要手術不一致25份、死亡病案50份。

1.2 檢查方法與內容

以國家衛生健康委員會下發的《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》的通知為標準，采取專家組現場檢查方式，每組專家組由2名臨床外科專家和2名編碼專家組成。專家資質：臨床專家為主治醫生以上的外科醫生，編碼專家為從事編碼工作5年以上的編碼員。檢查內容：主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷填寫正確率、其他診斷編碼正確率、主要手術操作填寫正確率、主要手術操作編碼正確率、其他手術操作填寫正確率及其他手術操作編碼正確率。使用描述性統計進行分析。

2 結果

2.1 外科住院病案首頁診斷及其編碼正確率

500份外科住院病案首頁中主要診斷500條，名稱填寫正確率為77.80%；主要診斷編碼500條，正確率為80.20 %；其他診斷情況見表1。

表1 首頁主要診斷、其他診斷及其編碼正確率

2.2 外科住院病案首頁手術操作及其編碼的正確率

500份外科住院病案首頁中主要手術操作名稱500條，填寫正確率81.20 %；主要手術操作編碼500條，正確率83.20%；其他手術情況等見表2。

表2 首頁主要手術操作、其他手術操作及其編碼正確率

3 討論

3.1 數據質量問題原因

3.1.1 臨床醫師對主要診治選擇原則不清。500份外科住院病案首頁中主要診斷名稱填寫正確率僅為77.80%，分析其主要原因是臨床醫師對主要診治選擇原則不清。根據《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》規定，以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。患者顱咽管癌手術后出現腦脊液鼻漏，此次住院目的是為了行腦脊液鼻漏修補術，應將腦脊液鼻漏作為主要診斷，不應將顱咽管癌作為主要診斷；患者經顱部MRI+MRA檢查明確為大腦前-前交通動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血，而診斷僅為蛛網膜下腔出血不確切。根據首頁填寫規范，對腫瘤的主要診斷原則是本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，但在這500條主要診斷中有將膀胱惡性腫瘤術后化療、肺惡性腫瘤術后化療寫成原發惡性腫瘤。針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應選擇并發癥或該疾病為主要診斷，有臨床醫師將有肺癌手術后出現金黃色葡萄球菌肺炎住院治療的患者主要診斷仍寫成肺癌。臨床醫師對主要診治選擇原則掌握不到位直接影響主要診斷選擇的正確率。

3.1.2 臨床醫師對其他診治選擇不重視。在本文500份病案中其他診斷名稱 860條，填寫正確率76.74%，比主要診斷名稱填寫正確率還低。首頁填寫規范確定其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病或癥狀，后者即為前者的并發癥[2]。有外科醫師擔心填寫并發癥影響療效評價故意漏填，導致并發癥漏診率較高。如患者頸椎融合術后出現右下肢腫脹、疼痛，血管彩超示下肢深靜脈血栓，而病案首頁卻沒有該診斷；胃癌手術出現嵌頓性切口疝，并再次手術治療，病案首頁中也沒有相應的診斷。合并癥是指一種疾病在發展過程中發生了另外一種或幾種疾病或癥狀，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的[3]。有些患者入院時已有高血壓2級、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，有些患者在住院過程中發現了這些基礎病，有的已請專科醫師會診協助治療，但外科醫師在填寫病案首頁時往往遺漏這些診斷。相關文獻[6]報道也有類似現象。

3.1.3 臨床醫師書寫手術及操作名稱不規范或遺漏。規范的手術名稱應包括部位+術式+入路+疾病性質。臨床醫師書寫手術及操作名稱時沒有對每項手術或操作的部位、術式、入路、疾病性質進行認真的對待。如右肺癌切除，沒有寫清具體部位，是肺節段切除術、肺葉切除術還是全肺切除或淋巴結清掃不清楚；又如眼瞼清創縫合術，是單純縫合術，還是修補術或重建術，是瞼緣縫合術、瞼緣板層縫合術或是瞼緣全層縫合術不明確；再像頸椎融合術是前入路、后入路或是后外側入路臨床醫師有時也沒有寫明，這些均導致手術及操作名稱填寫不準確。外科醫師在填寫手術及操作名稱時，沒有注重主要手術操作與疾病主要診斷一致，沒有重視主要手術操作選擇原則，而是按照手術操作執行時間來寫，這也影響了手術及操作名稱填寫的正確率。外科醫師在填寫手術與操作時往往看中主要手術或操作，而會遺落其他手術或操作[4]。如骨科醫師行脊柱融合術，在首頁會填寫后路脊柱融合術，而有骨切除術的會漏寫。文中主要手術操作名稱500條，填寫正確率81.20 %；其他手術操作名稱762條，填寫正確率80.05%。這和臨床醫師書寫手術及操作名稱不規范或遺漏密切相關。

3.1.4 編碼質量。國際疾病分類有很強的專業理論知識和嚴格的分類編碼規則[5]。醫院對編碼員的資質控制不嚴，編碼員的水平不高，沒有對臨床醫師書寫的疾病名稱認真審核，編碼員依賴醫師的書寫，認為和醫師書寫同名的編碼就是正確編碼，沒有牢記分類原則，沒有遵循編碼規則。例如肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血，編碼員沒有按照編碼原則給予合并編碼肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血，K74.617+I98.3*。編碼員沒有細讀病歷，沒有查看入院記錄、出院記錄、手術記錄、病理報告等重要的診斷或手術操作信息，進行規范的編碼。臨床醫師特別是外科醫師會將糖尿病、急性心梗、酸中毒等不確切的診斷名稱放在首頁中，這時編碼員需仔細閱讀病歷給出明確的編碼，2型糖尿病E11.900，急性前壁下壁心肌梗死I21.211,代謝性酸中毒E87.201。編碼應有較強的臨床知識，對臨床醫師書寫的可疑診斷名稱、手術操作名稱應及時和臨床醫師溝通，給出正確的編碼。

3.2 數據質量改進措施

3.2.1 提高臨床醫師書寫質量。臨床醫師是住院病案首頁質量的第一責任人，填寫好壞直接影響診斷與手術操作的數據質量。首先，加強臨床醫師對住院病案首頁認識程度。一些外科醫生認為手術才是技術，重手術操作，往往忽視或輕視病歷書寫[6]。住院病案首頁承載著患者住院期間主要的信息，特別是診斷、手術與操作及相應的編碼，其數據質量的高低影響著病案相關統計分析結果的可靠性，還影響著醫院評審、病種管理、科研教學、醫療保障體系實施的準確性等，尤其醫院開展的疾病診斷分組(DRGs)工作，更是與病案首頁質量密不可分，病案首頁質量必須做到客觀真實、完整準確。臨床醫師只有充分認識到病案首頁的重要性后，才會認真對待病案首頁填寫工作。其次，病案專職人員要對臨床醫師進行病案首頁相關知識的培訓，使臨床醫師了解并掌握填寫規范，按要求書寫病案首頁。再者，加強臨床醫師填寫病案首頁的質量監管，專項評分，將臨床醫師病案首頁的書寫質量與績效掛鉤或作為職稱評級的參考指標。

3.2.2 編碼質量控制。第一，編碼工作專科化。大部分醫院由于編碼工作量大，無法嚴格按照編碼規則準確編碼，而編碼員又不可能將所有具體編碼熟記于心。將編碼工作按照各臨床專科結合編碼的順序和范圍盡量實行專科化分段劃分，每個編碼員只要熟悉專科化分段內大部分具體編碼，能進行快速、準確的編碼。第二，編碼質量控制。在編碼員進行首頁編碼時，必須仔細閱讀病歷，特殊情況要綜合分析，確保編碼準確無誤。同時成立科室編碼質量控制小組，對于疑難的疾病與手術編碼進行討論、分析，并記錄結果予以存檔。制定編碼質量自查、互查制度，及時修正錯誤編碼。第三，加強編碼員學習。科內定期與不定期地組織學習相關的臨床醫學新知識及編碼新知識，開展各類專題講座，不斷學習，更新知識。第四，編碼字典庫維護工作制度化。編碼工作大部分是依賴管理系統的字典庫，字典庫的質量直接影響編碼的準確性。因此，必須在使用國內統一疾病與手術操作編碼標準字典庫的基礎上，制定詳細的字典庫維護制度，確保編碼庫的質量[7]。

3.2.3 加強信息化管理。電子病案的實施，需有信息系統的強力支持。現有信息系統已能滿足基本的電子化需求，如病案首頁數據的錄入、存儲等，但缺乏有效性檢驗措施。有效性檢驗主要包括完整性檢驗和邏輯性驗證，前者是指根據病案首頁的填寫要求，對病案首頁設置必填項；后者是指對病案首頁的數據項設置邏輯判斷條件，如手術名稱與編碼必須同時為空或同時不為空等[8]。有效性檢驗可在最大程度上避免漏填情況的發生，像主要診斷及相應的編碼等；也可進行邏輯校驗，如性別和診斷的邏輯關系校對、新生兒體重與診斷的邏輯關系校對等。引用智能化病案首頁書寫，減少醫師書寫病案首頁的時間，提高病案首頁填寫質量具有積極的意義[9]。同時，充分利用病案管理信息系統加強病案首頁網絡質控[10]，對病案首頁進行24小時監控，做好病案首頁填寫的環節質量控制，將診斷與手術操作及相應的編碼特別標注，發現問題及時整改，并對問題進行統計分析，反饋臨床科室，督促改進，對改進情況再次監控，進行PDCA循環監控，用信息化手段管理病案首頁數據質量。