定向局部擴大骨孔鉆顱引流慢性硬膜下血腫療效分析

程序曲 趙富文 支文勇

【摘要】 目的：比較標準、擴大、定向局部擴大（鉆戒樣）骨孔鉆顱引流慢性硬膜下血腫的療效，探討最適宜顱骨孔形狀。方法：回顧性分析慢性硬膜下血腫標準骨孔50例、擴大骨孔40例、鉆戒樣骨孔40例鉆顱引流術患者的臨床資料。結果：三組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后標準骨孔組額顳葉腦挫傷3例，急性硬膜下血腫6例，復發3例;擴大骨孔組急性硬膜外血腫1例，急性硬膜外、下血腫1例及對側急性硬膜下血腫1例，復發0例;鉆戒樣骨孔組急性硬膜外血腫1例，復發1例。標準骨孔組和鉆戒樣骨孔組顱內出血情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。三組GOS預后評分比較，差異無統計學（P>0.05）。結論：慢性硬膜下血腫鉆顱引流術采用定向局部擴大骨孔（鉆戒樣骨孔）實現了微創和安全的統一。標準骨孔插入引流管受限，增加顱內出血風險，大多數情況下擴大骨孔增加了不必要的創傷。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫; 鉆顱引流術; 顱骨孔; 并發癥

Analysis of Therapeutic Effect of Directional Local Enlarged Skull Holes in Burr Hole and Drainage for Chronic Subdural Hematoma/CHENG Xuqu，ZHAO Fuwen，ZHI Wenyong.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-146

【Abstract】 Objective：To compare the therapeutic effect of standard，enlarged and directional local enlarged（diamond ring-like） bone hole drilling for drainage in chronic subdural hematoma and to explore the most suitable shape of the skull hole.Method：The clinical data of 50 cases of standard bone hole，40 cases of enlarged bone hole and 40 cases of diamond ring-like bone hole drainage were retrospectively analyze.Result：There was no significant difference in operation time among three groups.Postoperatively，there were 3 cases of frontotemporal cerebral contusion，6 cases of acute subdural hematoma and 3 cases of recurrence in standard bone hole group.1 case of acute epidural hematoma，1 case of acute epidural and subdural hematoma，1 case of contralateral acute subdural hematoma and 0 case of recurrence in enlarged bone hole group.1 case of acute epidural hematoma and 1 case of recurrence in diamond ring-like bone hold group.There was a statistically significant difference between the standard bone hole group and the diamond ring-like bone hole group in intracranial hemorrhage complications（P<0.05）.There was no statistically significant difference in GOS among three groups（P>0.05）.Conclusion：The burr hole and drainage of chronic subdural hematoma by directional local enlarged bone hole achieves the unity of minimally invasion and safety.The insertion of drainage tube is restricted in standard bone hold，which increases the risk of intracranial hemorrhage.In most cases，enlargement of the bone hold increases unnecessary trauma.

【Key words】 Chronic subdural hematoma; Burr hole and drainage; Skull hole; Complication

First-authors address： Changshu No.2 Peoples Hospital，Changshu 215500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.036

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指外傷后3周以上出現癥狀的具有包膜的硬膜下血腫，占顱內血腫的10%，好發于中老年人及小兒，鉆顱血腫引流術是首選的手術方法[1]。該手術操作簡單，但術后腦挫傷、硬膜外、下血腫、氣顱、感染等并發癥仍不少見，并有一定的復發率[2]。鉆顱引流術選擇8～10 mm直徑標準骨孔或20～25 mm直徑擴大骨孔常見[2-3]，標準骨孔基礎上指向預定放置引流管方向咬開約5 mm直徑輔助骨槽，形成定向局部擴大骨孔，因類似鉆戒樣外形簡稱鉆戒樣骨孔，此改良尚未見文獻探討。本院慢性硬膜下血腫鉆顱引流術傳統以標準骨孔為主，部分采用擴大骨孔，近年開展鉆戒樣骨孔引流。搜集本院2014年1月-2019年1月130例慢性硬膜下血腫鉆顱引流術患者，回顧性分析其臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析慢性硬膜下血腫標準骨孔50例（標準骨孔組）、擴大骨孔40例（擴大骨孔組）、鉆戒樣骨孔40例（鉆戒樣骨孔組）鉆顱引流術患者的臨床資料。納入標準：顱腦外傷3周后的成年慢性硬膜下血腫患者。排除標準：嚴重心肺功能衰竭;血液病。該研究已經得到醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）標準骨孔組：患者如配合則盡量局麻，否則改全麻。頭部偏向健側，根據頭顱CT平掃慢性硬膜下血腫最厚處取約3.5 cm縱切口切開，額顳頂慢性硬膜下血腫常取頂結節附近切口，電凝止血后牽開切緣，手搖鉆鉆頭直徑為8 mm，旋轉時鉆柄如向外周傾斜，骨孔可略擴大，標準骨孔8～10 mm直徑（圖1A）。骨蠟止血，十字切開硬腦膜，電凝硬膜。先小口切開硬膜釋放慢性硬膜下血腫減壓，壓力很高時注意適當遮擋切口噴射出的不凝血，避免血腫腔內壓力過快下降。減壓后再完全切開硬腦膜，電凝止血。取10F引流管伸入血腫腔用慶大霉素生理鹽水多角度沖洗，直到洗出液變清。10F或12F引流管置入硬膜下血腫腔留置引流，注意不應有阻滯感，深度一般為血腫半徑，如過深探及血腫邊緣，需后退1～2 cm至安全距離。引流管到位后將頭部進一步側轉抬高，將骨孔位于頭部最高點，血腫腔灌滿生理鹽水排氣，如患者配合，灌水時同步咳嗽排氣效果更佳。排氣后明膠海綿封閉骨孔，引流管一般在切口旁戳孔引出接引流袋。間斷縫合刀口。術后去枕平臥，監測神志、瞳孔、血壓、脈搏，動態復查頭顱CT。補充晶體液3 000 mL/d，如心功能受限，則盡量緩慢滴注2 000 mL/d，引流管一般2～3 d后拔除。（2）擴大骨孔組：槍式咬骨鉗進一步咬開骨孔后可形成15～20 mm直徑擴大骨孔（圖1B），余操作同標準骨孔組。（3）鉆戒樣骨孔組：根據頭顱CT所示血腫前后擴展形狀，從骨孔指向血腫前方最遠端方向作為預備放置引流管角度，該方向咬開5 mm直徑輔助骨槽，形成鉆戒樣骨孔（圖1C、D）。鉆戒樣骨孔硬腦膜注意橫向切口一定為指向引流管置入方向的最長徑。余操作同標準骨孔組。

1.3 觀察指標 記錄三組手術時間、術后并發癥及復發情況。每組除復發患者外預后評估采用GOS評分，有明顯神經功能障礙者術后6個月評價，無神經功能障礙者術后1個月即可評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 標準骨孔組男43例，女7例;年齡52～87歲，平均（73.26±6.93）歲;

單側鉆顱38例，雙側鉆顱12例;單側血腫量20～120 mL，平均（74.03±2.67）mL。擴大骨孔組男29例，女11例;年齡57～87歲，平均（69.96±7.11）歲;單側鉆顱28例，雙側鉆顱12例;單側血腫量40～120 mL，平均（73.18±2.50）mL。鉆戒樣骨孔組男34例，女6例;年齡44～88歲，平均（69.70±9.85）歲;單側鉆顱31例，雙側鉆顱9例;單側血腫量20～110 mL，平均（73.88±2.63）mL。1例患者同一次住院期間右側標準骨孔、左側鉆戒骨孔引流。1例患者同一次住院期間因短期復發2次手術，故有128個住院號。三組性別、年齡、單側血腫量比較，差異均無統計學意義（字2=3.15，P=0.207;F=2.85，P=0.061;F=0.031，P=0.970），具有可比性。

2.2 三組各手術指標比較 標準組單側血腫平均手術時間（55.26±7.25）min、擴大組（51.46±11.39）min，鉆戒樣鉆孔組（56.55±10.19）min，三組比較差異無統計學意義（F=2.214，P=0.115）。標準骨孔組雙側血腫平均手術時間（99.17±15.50）min，擴大骨孔組（93.75±4.22）min，鉆戒樣鉆孔組（93.33±7.26）min，三組比較差異無統計學意義（F=0.409，P=0.668）。術后并發癥，標準骨孔組：額顳葉腦挫傷3例，硬膜下血腫6例，顱內血腫發率為18.0%。擴大骨孔組：硬膜外血腫1例，硬膜外、下血腫1例，對側硬膜下血腫1例，顱內血腫發生率為7.5%。鉆戒樣骨孔組：硬膜外血腫1例，顱內血腫發生率為2.5%。標準組和鉆戒樣骨孔組顱內血腫發生率比較，差異有統計學意義（字2=3.95，P=0.047）。標準組和擴大組顱內血腫發生率比較，差異無統計學意義（字2=2.12，P=0.145）;鉆戒組和擴大組顱內血腫發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.263，P=0.608）。三組均無術后感染、嚴重氣顱發生。

2.3 三組隨訪情況比較 三組患者均無死亡病例。GOS評分：標準骨孔組5分46例（92.0%），4分1例（2.0%），復發3例（6.0%）。2例改鉆戒樣骨孔引流，1例改擴大骨孔引流;擴大骨孔組5分39例（97.5%），4分1例（2.5%），復發0例;鉆戒骨樣孔組5分39例（97.5%），復發1例（2.5%），改擴大骨孔引流。4例復發患者再次手術后GOS評分均為5分。三組GOS評分5分率、復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫引流術式目前有錐顱尿激酶溶解引流術、神經內鏡輔助鉆顱引流術、單孔或雙孔鉆顱引流術、開顱血腫清除術等。開顱血腫清除術一般僅限于血腫機化及隔膜的難治性CSDH患者[4]。錐顱手術本身創傷小，但引起腦損傷并發癥相對多，楊國瑛等[3]認為擴大骨孔引流相對療效佳、復發率低。但Chen等[5]報告YL-1錐顱穿刺慢性硬膜下血腫病例697例，臨床治愈率達85.08%，復發率為7.60%，無腦損傷、張力性氣顱、顱內感染并發癥。神經內鏡有助于進一步清理血腫分隔、更徹底沖洗血腫腔，同時直視下減少了腦損傷危險[6-7]，也可以充分去除血腫內膜，減少復發因素，但手術時間長，增加了腦組織暴露時間，同時設施昂貴，基層單位尚難廣泛配備[8-9]。雙孔引流目的在于更好地引流及更充分地排氣，但增加1孔的操作相應帶來更多的并發癥，目前單孔引流仍為最簡單有效的手術方法[10-11]。而采用標準單骨孔鉆顱引流手術時如血腫腔較大，置入沖洗引流管困難較小，但如血腫腔相對小，且切開硬膜血腫流出后腦組織較快復張，則置入引流管較困難，難點在骨孔處順利拐彎深入而不損傷腦皮層。陳勁松等[12]將骨孔周邊外板咬除形成斜面，再利用頭端角彎70°的克氏針插入引流管協助置入血腫腔;肖陽等[13]設計鉆孔引流置管導向鉗協助放置引流管均是為了解決這個難題，但也有操作繁瑣的不足。擴大骨孔可使置管難度顯著下降，神經外科手術學指出對直徑在3 cm以內的顱骨缺損常不產生不適癥狀，一般無須顱骨成形術。可見單孔最大可擴大至30 mm[14]。但如充分利用術前頭顱CT或MRI影像資料，分析預定骨孔至血腫前緣引流方向及深度，則在該角度增加5 mm直徑輔助骨槽，形成鉆戒外形骨孔可在降低置管難度同時減少顱骨缺損范圍，特別是減少了多余操作帶來的并發癥可能性。

本研究結果顯示，三組單側、雙側鉆顱引流平均手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），原因在于擴大骨孔、鉆戒樣骨孔咬大骨孔耗費時間不多，同時降低置管難度，節約了反復調整進管角度的時間。標準骨孔組術后額顳葉腦挫傷3例、急性硬膜下血腫6例，絕大多數因置入引流管時骨孔粗暴插入、引流管轉彎不暢、頂壓戳傷鄰近腦皮層出血所致，出血不多即為腦挫傷表現，出血較多流入血腫腔即為硬膜下血腫。更大的危險在于引流管完全插入腦組織，如進一步經引流管沖洗則可造成嚴重腦損傷而癱瘓，甚至危及生命。所以強調插入引流管時手法輕柔，有阻礙不要硬頂，而是順勢而為，蛇行匍入，實在難以確定到位與否則進管后不要沖洗避免更嚴重的二次腦損害。標準骨孔組2例采用蘑菇頭引流管，頂入骨孔釋放即可，有效減少了腦皮層損傷的機會，但術中血腫腔周邊沖洗，仍需自骨孔伸入10F引流管。擴大骨孔或鉆戒樣骨孔均可以選擇腦皮層的切線角度伸入血腫腔，基本跳過了慢性硬膜下血腫手術最大的難點，避免術中腦挫傷是鉆戒樣骨孔改良的最大意義。而擴大骨孔組術后1例硬膜外、1例硬膜外、下血腫和鉆戒骨孔組1例硬膜外血腫形成原因很可能是咬骨鉗伸入骨孔周邊硬腦膜外間隙時動作較大，造成局部硬腦膜和顱骨內板明顯剝離出血形成硬膜外血腫，出血量較多時通過硬膜切口流入血腫腔形成硬膜外、下血腫。此種情況術中即可發現硬膜外滲血較活躍，必要時可在硬膜外間隙填入少量干明膠海綿，甚至局部懸吊硬腦膜止血。但更強調手搖鉆鉆顱、咬顱骨、板障涂抹骨蠟三步驟均操作精確輕柔，避免反復暴力頂壓硬膜的動作，這樣硬膜剝離有限，往往硬膜外出血沖洗數次出血自停。而鉆戒樣骨孔組咬去顱骨范圍有限，對硬膜的頂壓遠比擴大骨孔組少。擴大骨孔組尚有1例術后對側硬膜下血腫形成，考慮切開硬膜時過快，切口過大，導致慢性硬膜下血腫快速流出，顱內壓力急速下降，對側大腦快速回擺時拉斷橋靜脈出血有關。未執行平緩釋放慢性硬膜下血腫降壓的微創原則是關鍵，而不必要的擴大骨孔、大硬膜切口也是誘因。鉆戒樣骨孔組較標準骨孔組、擴大骨孔組有上述理論優勢，是其術后顱內出血并發癥發生率相對偏低的關鍵原因。三組中嚴格執行術中排氣操作的術后氣顱均輕微。術前當天備皮，如術前1 d備皮則需消毒包扎，術前預防性使用頭孢呋辛，嚴格無菌操作，三組均無術后感染。

彭湯明等[15]認為CSDH鉆孔引流術后復發的獨立危險因素包括高齡、糖尿病、術前血腫厚度≥20 mm及出院時中線偏移程度≥5 mm，合并的獨立危險因素越多其累計的復發風險越高。Kim等[16]研究發現，術前腦中線移位越大者，復發率越高。韓碩等[17]認為凝血功能障礙、引流管堵塞、血腫腔分隔、血腫腔偏大、包膜肥厚亦是重要的復發原因。邢鳴等[18]還指出雙側血腫、血腫密度不均一、引流管留置于血腫腔后部、術后顱內積氣和腦復張欠佳亦是復發危險因素。本組標準骨孔組3例復發：1例85歲高齡，術前血腫90 mL，復發后為50 mL，改鉆戒樣骨孔引流治愈;1例為多年糖尿病患者，術前血腫70 mL，術后血腫腔縮小有限，1周回升至80 mL，改鉆戒樣骨孔引流治愈;1例為血小板減少癥患者，術前血腫100 mL，術后逐漸回升到100 mL改擴大骨孔手術治愈。鉆戒樣骨孔組1例為多年糖尿病、低蛋白血癥患者，術前血腫80 mL，術后1個月復發至80 mL，患者自行更換床位醫生改擴大骨孔手術治愈。復發相關因素與前述文獻吻合。復發再手術總的趨勢是擴大骨孔引流，反復復發或伴急性硬膜下血腫者需考慮開顱清除血腫[4]。復發治愈與骨孔擴大后便于伸入引流管較徹底沖洗有一定關系，鉆戒樣骨孔組復發患者進一步擴大骨孔意義不大。后期標準骨孔組有2例術后急性硬膜下血腫形成，經引流管灌注含尿激酶3萬U的生理鹽水3 mL后夾管2 h開放，2次/d，各灌注3、2次后基本溶解引出血腫，順利拔管。提示對易于復發的慢性硬膜下血腫有預估，可選鉆戒樣骨孔增加沖洗時間，術后密切監測血腫腔吸收情況，如有急性硬膜下血腫形成或復發表現，可提前尿激酶灌注血腫腔引流，從而減少復發再手術率及縮短病程[19]。結合阿托伐他汀口服也有促進血腫吸收和減少復發的作用[20]。鉆戒樣骨孔組尚有1例患者沖洗時發現引出血腫量較術前頭顱CT計算量偏少，仔細觀察發現血腫腔內壁仍為黑色，按壓有波動感，伸入尖刀片挑開小口有黑色不凝血流出，為原腔內隔膜。此種情況鉆戒樣骨孔可以完成操作，與隔膜接近骨孔有關，標準孔暴露不足，難以伸入器械操作，如隔膜位置較偏，則視情況適當擴大骨孔或成形骨瓣開顱手術，神經內鏡輔助安全性更高[6]。

三組GOS預后均較好，標準骨孔組、擴大骨孔組各有1例中殘GOS 4分患者與高齡、心肺功能不全有關，并非手術本身導致。三組術后顱內出血并發癥病例，除標準骨孔組2例尿激酶灌注治療成功，其余均保守治療好轉，與術后顱內出血量有限相關。標準骨孔置管困難和暴露不足的先天局限增加了并發癥風險，擴大骨孔對于有隔膜血腫可能是必要的，非此情況則增加了不必要的創傷，定向局部擴大鉆戒樣骨孔實現了微創和安全性的平衡。

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（收稿日期：2019-03-04） （本文編輯：程旭然）