納布啡復合瑞芬太尼與單用瑞芬太尼用于Supreme喉罩全麻剖宮產的臨床效果比較

連建烽　趙愛月　肖全勝

【摘要】 目的：探討納布啡復合瑞芬太尼用于剖宮產全身麻醉的可行性和優越性。方法：選擇2018年6-12月在泉州市婦幼保健院麻醉科實施擇期全麻剖宮產的60例足月產婦，隨機分為兩組，瑞芬太尼復合納布啡組（Ⅰ組，n=30）、瑞芬太尼復合生理鹽水組（Ⅱ組，n=30），在不同時段觀察比較兩組心率（HR）、脈搏氧飽和度、平均動脈壓（MAP）、Narcotrend指數、Apgar評分及新生兒臍動靜脈血氣。結果：兩組胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組產婦誘導后1 min（T2）和插喉罩后1 min（T3）時點MAP、HR較基線值（T0）均有所下降，但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ組產婦切皮時（T4）和胎兒娩出時（T5）HR、MAP均較Ⅱ組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：納布啡復合瑞芬太尼有效地鈍化了全麻剖宮產期間產婦的血流動力學波動，同時對新生兒Apgar評分無不良影響，復合使用納布啡可以減少過量使用瑞芬太尼對新生兒呼吸抑制的副作用。

【關鍵詞】 全身麻醉 剖宮產 Supreme雙腔喉罩 納布啡 瑞芬太尼

Comparison of Clinical Effects of Nalbuphine Combined with Remifentanil and Simple Use of Remifentanil for Cesarean Section under General Anesthesia with Supreme Laryngeal Mask Airway/LIAN Jianfeng， ZHAO Aiyue， XIAO Quansheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-077

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and superiority of Nalbuphine combined with Remifentanil in general anesthesia for cesarean section. Method： From June to December 2018， 60 full-term parturients who underwent elective general anesthesia cesarean section in Anesthesiology Department of Quanzhou Maternal and Child Health Hospital were randomly divided into two groups， Remifentanil combined with Nalbuphine group （Ⅰ group， 30 cases）， Remifentanil combined with Saline group （Ⅱ group， 30 cases）， the maternal heart rate， pulse oxygen saturation， mean arterial pressure， Narcotrend index values， Apgar score and neonatal umbilical artery blood gas of two groups at different times were observed and compared. Result： There were no significant differences in Apgar scores between two groups at 1， 5 and 10 min after delivery （P>0.05）. MAP and HR at 1 min （T2） after induction and 1 min （T3） after laryngeal mask insertion in both two groups were decreased， but compared with baseline values （T0） there were no statistically significant differences between two groups （P>0.05）. The heart rate （HR） and average arterial pressure （MAP） of Ⅰ group were lower than those of Ⅱ group at the time of skin cutting （T4） and at the time of delivery （T5）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Remifentanil combined with Nalbuphine can effectively blunt the hemodynamic fluctuation during cesarean section under general anesthesia. Combined with Nalbuphine can reduce the side effects of excessive use of Remifentanil on neonatal respiratory depression.

[Key words] General anesthesia Cesarean section Supreme dual-chamber laryngeal mask Nalbuphine Remifentanil

First-authors address： Quanzhou Womens and Childrens Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.019

椎管內麻醉是目前剖宮產手術的主要麻醉方案。全身麻醉通常用于有凝血功能異常、血小板減少、再生障礙性貧血、脊柱椎體畸形、局部感染或緊急情況下的剖宮產。喉鏡和氣管插管通常會興奮交感神經刺激腎上腺素分泌增加，導致動脈血壓和心率升高。為抑制氣管插管所引起的交感興奮和心率、血壓升高副反應，阿片類藥物通常是必備的誘導用藥。瑞芬太尼是一種超短效的μ受體激動劑，持續輸注半衰期僅3～5 min，已被證實可減輕健康產婦及嚴重先兆子癇產婦在誘導及氣管插管期的血流動力學反應。喉罩是一種上氣道非侵入性通氣工具，被廣泛用于全身麻醉期間的呼吸道管理，甚至可用于扁桃體切除術或腭裂手術等口腔內手術的術中氣道管理[1]。國內外已有學者使用Supreme雙腔喉罩用于產科剖宮產手術的麻醉管理[2-3]，減少了氣管插管的應激反應，同時也推薦使用超短效阿片類藥物瑞芬太尼[4]，以減少新生兒呼吸抑制的發生。然而在剖宮產手術使用過多的阿片類藥物可能增加新生兒呼吸抑制的風險，使用瑞芬太尼亦不例外[5]。納布啡是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，既有阿片類藥物的鎮痛作用，同時對呼吸的抑制作用較弱，有封頂效應。國內已有學者將納布啡用于剖宮產手術的術后鎮痛研究[6-7]，然而目前還沒有納布啡和瑞芬太尼用于剖宮產手術中鎮痛的對照研究。本研究目的是評估納布啡復合瑞芬太尼與單用瑞芬太尼在Supreme喉罩全麻剖宮產手術中對產婦血流動力學、Narcotrend指數及新生兒結局的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6-12月在泉州市婦幼保健院麻醉科實施擇期全麻剖宮產的60例足月產婦。納入標準：單胎初產足月妊娠產婦;ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～35歲。排除標準：妊娠期高血壓疾病、心腦血管疾病、對參與研究藥物過敏、可預測的困難氣道以及已知胎兒存在畸形或胎兒宮內窘迫。根據隨機數字表法將其分為瑞芬太尼復合納布啡組（Ⅰ組，n=30）和瑞芬太尼復合生理鹽水組（Ⅱ組，n=30）。該研究已經醫院倫理學委員會批準，所有產婦均簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法 由專門的麻醉護士按患者體重準備藥物。Ⅰ組：納布啡0.1 mg/kg（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20130127，型號：2 mL︰20 mg）+瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H20143314，型號：1 mg）1 μg/kg（各稀釋到5 mL）;Ⅱ組：生理鹽水5 mL+瑞芬太尼1 μg/kg（各稀釋到5 mL）。參與手術團隊的醫務人員及患者均不知情。患者入手術室后建立靜脈通路，連續監測心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）和Narcotrend指數。入室后每隔3分鐘監測一次無創血壓，誘導開始時改為間隔1分鐘直至胎兒娩出后重新改為間隔3分鐘測一次無創血壓。入室后面罩吸純氧去氮5 min（氧流量6 L/min），誘導采用靜脈注射異丙酚（生產廠家：ASPEN公司，批準文號：國藥準字J20130163）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產廠家：浙江仙琚制藥公司，批準文號：國藥準字H20123188）0.6 mg/kg、瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業公司，批準文號：國藥準字H20143315）1 μg/kg以及受試藥物5 mL。給藥結束1 min后放置Supreme喉罩，機械通氣設置潮氣量8 mL/kg、PEEP 5 cm H2O、頻率12～15次/min。50% N2O復合氧氣吸入，新鮮氣流量4 L/min，調節七氟烷濃度1.0%～1.5%，維持Narcotrend級別≤D1。兩組胎兒娩出后追加舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業公司，批準文號：國藥準字H0054171）0.2 μg/kg加強鎮痛。術中視子宮收縮程度靜脈給予縮宮素（生產廠家：馬鞍山豐原制藥公司，批準文號：國藥準字H020474）5 IU/次。連續兩次測量的MAP≤60 mm Hg定義為低血壓，予加快補液及給予去氧腎上腺素（生產廠家：上海禾豐制藥公司，批準文號：國藥準字H31021175）50 μg靜脈注射處理;心率≤50次/min定義為心動過緩，按需給予阿托品（生產廠家：天津金耀藥業公司，批準文號：國藥準字H12020382）0.3～0.5 mg靜注處理;Narcotrend指數級別≥D0時給予異丙酚1 mg/kg，并提高七氟烷吸入濃度。縫皮時停止吸入麻醉藥，使用新斯的明（生產廠家：浙江仙琚制藥公司，批準文號：國藥準字H20057097）和阿托品拮抗肌松殘余作用。術后鎮痛給予舒芬太尼背景量2 μg/h，自控量0.5 μg /次，自控間隔15 min。

1.3 觀察指標 記錄入室后（T0）、麻醉誘導前（T1）、誘導后1 min（T2）、插喉罩后1 min（T3）、切皮時（T4）、胎兒娩出時（T5）各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、Narcotrend指數。記錄麻醉誘導至胎兒娩出時間（T1～T5）和切皮至胎兒娩出時間（T4～T5）。評估胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評分以及是否需要復蘇如觸覺刺激、正壓通氣或氣管插管。抽取斷臍后1 min內兩組新生兒的臍動脈和臍靜脈血進行血氣分析檢測。記錄術后總輸液量、估算失血量。術后第1天進行隨訪，患者被要求對手術過程進行回憶（完全無記憶、僅有術前和術后記憶、有術中記憶）。

1.4 統計學處理 采用SPSS Statistics 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗;不同時間點的比較采用重復測量資料的方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦一般資料和手術資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組胎兒Apgar評分均無低于7分者。新生兒需要面罩正壓通氣者Ⅰ組為10.0%，Ⅱ組為13.3%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組均無需要氣管插管者，見表2。兩組MAP、HR、Narcotrend基線值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組產婦T2和T3時點MAP、HR較基線值均有所下降（P<0.05），但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05），Ⅰ組產婦T4和T5時HR、MAP與Ⅱ組比較，差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。兩組新生兒臍動脈和臍靜脈血氣PO2分壓、PCO2分壓、pH值與BE值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。兩組產婦均未發現有可回憶的術中記憶。

3 討論

在全身麻醉剖宮產手術中，將產婦對氣管插管和傷害性刺激的應激反應降至最低，同時避免對新生兒產生呼吸抑制才是最理想的麻醉方案。瑞芬太尼對血液動力學穩定性的積極影響已在之前的研究中得到了證實，瑞芬太尼可以有效降低血流動力學反應，目前是剖宮產全麻誘導的常用藥物，尤其適合于合并重度先兆子癇的產科手術[8]。同時瑞芬太尼自控鎮痛亦被廣泛用于椎管內分娩鎮痛失敗后的替代鎮痛方案，未發現對胎兒有明顯不良影響[9]。王玉潔等[5]得出的在瑞芬太尼復合七氟醚的全身麻醉剖宮產中，瑞芬太尼的誘導劑量選擇1.0 μg/kg時，是最佳的用藥方案。瑞芬太尼能穿過胎盤，迅速從新生兒血漿中清除。剖宮產期間使用連續靜脈輸注給藥異丙酚聯合瑞芬太尼是安全的，將麻醉誘導至胎兒娩出間隔延長到一定的限度并不會對胎兒產生任何重大影響，麻醉誘導至胎兒娩出的時間間隔雖然不同，但新生兒臍動脈、靜脈血瑞芬太尼血漿藥物濃度水平無顯著差別[10]。但大量使用阿片類鎮痛藥仍然有新生兒呼吸抑制的擔心。因此有必要尋找一種對新生兒影響最小又可滿足產科剖宮產手術需求的復合麻醉方案。納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，部分拮抗μ受體，可以減輕對插管的血流動力學反應，同時對瑞芬太尼誘發的患者術后痛覺敏化及寒戰有較好的抑制作用[11]。其對μ受體的拮抗作用可部分逆轉μ受體介導的呼吸抑制。與舒芬太尼相比具有更好的術后鎮痛效果，同時惡心嘔吐的發生率更低[12]。在剖宮產全麻中兩者同時使用是否可以產生協同鎮痛作用并減少新生兒呼吸抑制尚不得而知。本研究結果顯示，Ⅰ組產婦麻醉維護所需的七氟烷濃度較低，恢復時的鎮靜效果更深，同時Ⅰ組產婦T4和T5時HR、MAP均較Ⅱ組低（P<0.05），提示納布啡有協同的鎮痛作用，可以鈍化手術期的血流動力學波動。而兩組產婦T2和T3血流動力學未見明顯變化，可能與插喉罩操作的刺激不大或者納布啡起效所需時間較長有關。Apgar評分仍是目前用于新生兒出生評估最簡便有效的方法，1 min Apgar評分可用于評估新生兒宮內缺氧、窒息等狀況，而5 min Apgar評分更多是與遠期預后相關[13]。5 min Apgar評分低于7分的新生兒出現酸中毒、需要輔助通氣、轉入NICU的風險增加[14]，而酸中毒和缺氧是窒息的主要表現，酸中毒增加了新生兒腦損傷及多器官功能損害的風險[15-16]。因此臍血血氣分析和Apgar評分相結合、相互補充用于評估胎兒缺氧窒息及遠期預后有重要的參考意義。母體高氧濃度有助于改善胎兒氧合。在本研究中， 所有新生兒的臍血血氣pH值都在7.20以上，兩組Apgar評分均無低于7分的新生兒。兩組新生兒Apgar評分、臍靜脈或動脈血氣值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），與單用瑞芬太尼相比，未發現復合納布啡會增加新生兒呼吸抑制作用，據此推斷加大納布啡用量同時減少瑞芬太尼用量可能是一種較理想的麻醉方案。

術中覺醒是全身麻醉下剖宮產術后的一種不愉快經歷。人們普遍認識到Narcotrend值在D1～E1間，一般表示手術有足夠的麻醉深度。Narcotrend腦電意識監測有助于術中麻醉深度的監測，縮短全身麻醉的拔管時間和恢復時間[17]。Narcotrend指數對意識狀態的監測同BIS監測一樣有效[18-19]。瑞芬太尼單次使用對 Narcotrend指數無任何影響，僅在復合使用異丙酚持續靜脈輸注期間可加深異丙酚的鎮靜作用，但亦不影響Narcotrend的麻醉深度分級。納布啡激動κ受體有一定的鎮靜作用[20]，但本研究未發現納布啡對Narcotrend指數監測有所影響。所有患者術中麻醉深度監測均處于有效麻醉的區間，術后隨訪無可回憶的不良記憶。

總之，瑞芬太尼復合納布啡有效地鈍化了全麻剖宮產期間產婦的血流動力學反應，同時對新生兒Apgar評分無不良影響。復合使用納布啡保持血流動力學穩定，可以最大限度地減少過量使用瑞芬太尼對新生兒呼吸抑制的副作用。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：程旭然）