長護險當做好“統一”文章

文／本刊記者 鄒萃

6 月27 日，由中國社會科學院社會保障實驗室（世界社保研究中心）主辦的“長期護理保險制度試點三周年：實踐探索與經驗總結”研討會在北京舉行。來自全國政協、國家發改委、民政部、銀保監會、國家醫保局等部門，山東青島、四川成都、江蘇蘇州、江西上饒等長期護理保險制度試點地區相關負責人與專家學者等130 多人到會。3 年來，長護保險試點取得了哪些經驗，存在哪些地區差異，未來擴大試點后制度框架該如何建立，與會人員對此展開了深入交流與探討。

試點經驗各有千秋

作為社保“第六險”，長期護理保險制度自2016 年誕生以來就廣受關注，成為我國應對人口老齡化、保障失能人員基本生活權益的重要頂層設計。全國政協人口資源環境委員會副主任王培安肯定了長期護理保險試點取得的積極進展。國家醫保局的數據顯示，截至2018年6月底，長護試點覆蓋5700萬人，18.45 萬人享受待遇，基本建立了多元籌資機制，資金來源有國家、個人、單位、地方財政、醫保等。地方政府積極性很高，除了15 個試點城市以外，自愿試點的城市已經有50 個，且有擴大的趨勢。

據青島市醫保局副局長劉林瑞介紹，青島在長護保險探索方面起步較早，走過了3 個階段。第一個階段是將醫療護理送進社區給老人提供服務，帶有很重的醫療色彩，這是青島長護保險的起點。第二個階段是2012 年整合成長期醫療護理保險，即一種慢病管理模式，嘗試將醫療護理保險從醫療保險中適度分離出來。第三個階段，成為試點城市后，青島探索建立了“全人全責”服務模式，堅持“醫、養、康、護、防”相結合，把人的照護需求作為整體，由同一家護理服務機構全面負責提供連續、及時、整合式的照護服務。

青島市職工護理保險資金主要通過醫保基金劃撥、醫保個人賬戶代扣、財政補貼等多元化渠道籌集。其中，醫保基金占總籌資額的65.9%，財政按照每人每年30 元標準予以補貼。青島還籌集職工護理資金和居民護理資金的1%，建立了延緩失能失智基金，為半失能、輕中度失智人員以及高危人群提供身體功能維護等訓練和指導，將保障關口前移。據統計，從2012 年至今，青島已支付17 億元長期護理保險資金，有6 萬多老人在護理狀態走完人生旅途。2018 年實行“升級版”的護理保險后，截至今年4 月，青島長護保險支付3.18億元，其中醫療費占77%。

南通是2016 年成為長護保險試點城市之后正式發布實施文件的。據南通市醫保中心副主任潘濤介紹，該市長護保險有以下幾個特點，一是全覆蓋。職工、居民不分年齡，與醫保同步辦理參保手續，公平享受同等待遇。二是籌資多樣化。每人每年繳費100 元，財政補助每人每年40 元，醫保統籌基金籌集每人每年30 元，另外還有社會福彩基金注入占47%左右。三是經辦專業化。公開招標確定服務機構，明確三方權利義務，實行風險共擔、年度考核退出的模式。四是評定標準化，目前失能標準采用巴氏量表評定。五是按照失能等級和照護方式不同，設定以定額結算為主的支付方式。同時將最低生活保障家庭的失能人員及時納入保障范圍，待遇支付標準增加20%。另外，南通還開發了照護服務APP，將各方互聯互通，目前服務時間的安排、服務時間的長短和滿意度的調查都通過APP 來實現。

3 年來，南通長護保險制度體系逐步完善，建立起以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐的醫養結合體系，共申請評定9760 人，通過評定8878 人，22%的失能人員入住照護機構，居家失能人員占78%，失能人員享受照護保險待遇前后的醫療費用由1.62 億元降至9970 萬元。

正視地區差異和現實困境

由于15 個試點城市分布在我國不同地區，經濟發展水平、護理服務提供能力均有所不同，因此，長期護理保險開展呈現出明顯的地方特色，存在差異性。

中國銀保監會人身保險監管部健康險處副處長劉長利認為，這些差異性包括：一是參保范圍不同，有些地區包括了城鎮居民醫療保險的參保人，有些地區將參保范圍擴大為農村地區參保人。二是基金來源的多樣性，有些地區包括了部分企業和個人繳費，有的地區個人繳費為零。三是合作方式多樣，在經辦服務中，保險公司參與程度和合作方式各不相同，有的采取全流程委托方式，有的采取部分流程委托方式，合作過程中有些則設置了風險共擔機制。四是護理狀態評定標準和待遇支付方式不同。五是保障范圍和保障程度不同，各地根據實際情況確定其保障范圍，以重度失能為基礎，部分地區擴展到了中度失能。另外，護理服務產業建設滯后，護理服務提供不足也是各地試點過程中遇到的現實問題。

潘濤以南通實踐闡述了目前存在的問題，包括：長護保險享受人群少，有必要擴大享受范圍；照護服務內容有待進一步擴展，在服務方式和服務頻次等方面與失能人員個性化需求還有一定差距；長護險與社區機構、護理站需盡快融合；長護服務人員的素質、能力有待提升；失能評估模式需要優化升級。而青島面臨的問題：一是城鎮居民的護理保障停留在醫療護理，沒有解決生活照料的問題；二是亟待提高照護服務隊伍的資源化和服務機構的專業化。

對于長期護理保險中一項最基礎的工作——失能評估，北京協力人口與社會發展研究所所長賈云竹則有話要說，失能評估工作在很大程度上決定著服務體系的標準和規范，但北京、山西、安徽等地的養老機構僅有六分之一是真正對入院的老年人生活護理狀況的需求作出了評估。照顧護理的標準更是五花八門，沒有統一規范的量表，一些農村或者經濟發展并不發達的地區甚至都是自制量表，根本無法提供專業的服務滿足失能照護的需求。而上海作為率先推動社區居家養老服務的地區，2000 年就提出了居家養老需求評估的標準和老年人照料評估標準。上海確定的長護保險42 項服務包，分基本生活照料服務和常用的臨床護理服務，偏重于基本生活照料滿足，護理等級詳盡細致。

未來，公共服務均等化是基本原則，因此，規范統一的失能和照護標準將是整個長期護理保險制度體系的基石。賈云竹提出，評估標準是通用性的標準，不能由某個部門來主導，需要更高層級的統籌聯合，由民政、衛健、人社相關責任部門共同制訂，這樣才能真正打通長期照護從籌資、支付到服務供給的所有關鍵環節。

另外，長護保險的失能評定標準與殘疾評定標準有重合，但又不能完全涵蓋殘疾標準，而政策僅針對符合失能標準的老年人，導致部分具有長期照護需求的殘疾老人，比如盲人，智力、精神殘疾人等被排除在長期照護之外。中國殘疾人聯合會殘疾人事業發展研究中心研究員馮善偉建議，盡快建立失能標準與殘疾標準的銜接，保障符合條件的殘疾人能享受長期護理保險。

如何有所為和有所不為

綜觀各地長護保險試點實踐探索，有共性也有個性。對此，浙江財經大學公共管理學院教授戴衛東評價，失能風險現已成為繼退休后的收入風險、患病時的健康風險之后又一個新的社會風險，不論各地差異多大，長護保險都是為了應對失能風險這個新的社會風險而設計的制度，初心不能忘。因此，長期護理保險的受益對象除了失能人員，還應該納入失智老年人，失智雖然不意味著失能，但是風險也很大。

戴衛東還梳理出必須重視的長護保險試點中的幾個核心問題，包括：當前“醫養結合”一哄而上，但“醫養結合”絕不是“養老機構+醫療機構”的簡單“1+1”思維；服務供給體系沒有形成，居家照護少、社區照護難、機構照護貴等問題普遍存在；養老護理員教育與培訓體系缺失，雖然目前高等教育與職業教育設置了相關專業，但是否會有人報考尚不明確，市場培訓體系的培育與管理如何形成；試點推進中行政職能部門如何協同相當重要，需要樹立“功成不必在我，功成必定有我”的精神境界和歷史擔當；商保在與社保合作時需加強行業自律性，在國家利好政策下不能砸了自己的牌子。

今年的政府工作報告首次明確提出“擴大長期護理保險制度試點”。據中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文介紹，這一利好消息，使更多城市愿意加入到擴大試點中來。以河南省為例，世界社保研究中心還專門承擔了鄭州市針對開展長護保險的研究，并提出了堅持全覆蓋、低標準起步、醫保基金逐步退出、重養輕醫的制度框架。

未來該如何擴大試點改革？鄭秉文提出，應該在統一上做好文章。長護險試點允許地方有特色，但是如果在制度設計方面不統一，長期路徑依賴會導致制度碎片化，甚至出現公平性和可持續性問題。建議第二批試點要統一基本制度框架，首先，盡快制定統一的日常生活活動能力量表（ADL）、統一的失能標準，這兩項基礎工作完善了才能確定籌資標準、待遇水平，保證財務可持續性。其次，要建立兩個共識：長護保險是獨立的社會保險制度，不能依附于醫保制度；長護保險不同于養老保險，其提供的服務保障需要社會化管理。再次，重視兩個基本原則，一是籌資標準不高于可支配收入的0.4%；二是堅持財政支持、個人繳費的社會保險籌資基本原則。最后，關注兩個傾斜對象，一是失獨家庭，二是無勞動能力、無贍養人、無醫保的“三無人員”。

對于擴面城市的選擇，戴衛東建議，最好能同時滿足三個條件：第一，失能風險已經產生的城市，不以老齡化作為指標，而是以失能率測算為考量；第二，養老服務體系比較成熟；第三，優先考慮地方財政有能力支持。