商業醫療保險：有益補充還是低效選擇？

應曉華

我國的社會醫療保障體系包括三個層級：首先為托底的城鄉社會醫療救助體系；其次為社會醫療保障的主體即基本醫療保險體系，2018 年覆蓋人口超過13.4 億人，占總人口的96%以上；第三為補充醫療保障，商業醫療保險是補充體系中的重要組成部分。

近年，無論是國家層面還是地方層面，關于促進商業醫療保險發展的呼聲越來越高，也都進行了不同嘗試，主要模式包括商業醫療保險托管。2015 年全國推廣的城鄉居民大病醫療保險，就是由商業醫療保險公司進行托管，每年收取一定托管費用。此外，也有地方探索使用個人賬戶購買特定的商業醫療保險等等。然而，社會醫療保險與商業醫療保險究竟如何整合，一直存在爭議。

我國的商業醫療保險一直定位為社會醫療保險的補充，主要補償如下風險：（1）覆蓋社會醫療保險未覆蓋人群。這部分人群在我國比例極低，且人們對商業醫療保險的購買意愿也相對較低，這種商業醫療保險一般稱之為替代型醫療保險。（2）覆蓋社會醫療保險的自付費用風險，包括在公立醫院中使用報銷范圍外的服務和藥品等等。這一般稱之為互補型商業醫療保險。（3）覆蓋社會醫療保險以外的優質服務。有些高收入人群希望獲得更高質量的服務，例如當前公立醫院中提供的特需服務、高端私立醫療機構服務等。這被稱之為附加型商業醫療保險。當前，商業醫療保險主要是后兩種模式。理論上講，社會醫療保險中自付費用的設置，初衷是擔心道德損害，而商業醫療保險降低個人支付水平，可能會進一步加大第三方付費的水平和比例，加劇社會醫療保險的道德損害，導致更大低效。因此，兩者需要統籌整合，在支付、管理方面有效銜接。

商業醫療保險降低個人支付水平，可能會進一步加大第三方付費的水平和比例，加劇社會醫療保險的道德損害，導致更大低效。

商業醫療保險的支持者認為：一方面，其有助于滿足個人多層次、個性化醫療服務需求，同時籌集更多醫療資金。另一方面，商業醫療保險管理相對高效，成本更低。但在我國，上述觀點都缺乏實證依據。

根據保監會官方網站數據，2018 年，商業醫療保險收入為5448 億元，占同期社會醫療保險保費的25.5%左右，而且增速極快；每年健康險的支出收入比遠低于社會醫療保險，從1999 年到2018 年，商業醫療保險年理賠支出占年保費收入的平均比例僅為34.5%；保費收入與理賠支出的差額從1999 年的25.5 億元上漲到2018 年的3703.7 億元，兩者累計差額在2018 年高達16531 億元，已經超過同期全國社會基本醫療保險非個人賬戶累計結余（16156 億元）。

與此同時，商業醫療保險公司一方面欣喜業務的急劇增長并繼續加大投入，另一方面在各種公開場合提及商業醫療保險收不抵支的經營困境。而對于20 年來理賠支出與收入不超過35%的極低比例，有多重解釋：一是險種影響，有些長期重大疾病保險理賠時間往往在多年以后，導致當期理賠支出減少；二是手續費及傭金支出；三是準備金支出等等。但這些解釋反過來證明兩點：（1）當前的商業醫療保險如果定位為社會醫療保險的附加，應該和社保一樣，以年度險和覆蓋自付風險為主。但實際發展數據說明其主要模式未必如此。（2）20 年的數字顯示，商業醫療保險的成本極高，保費約為理賠費用的3 倍，也就意味著為了得到一定的補償，全社會需要為此付出相當于補償額200%的其他成本，這個數字不僅高于社會醫療保險的15%左右，也比某些國際上的商業醫療保險高出10 倍以上。

我國社會醫療保險的確有其弊端，管理行政化和壟斷也會影響其效率，同時也很難滿足個性化、多層次等特需服務需求。因此，引入市場機制有助于解決上述問題。然而，引入市場機制后如果存在信息不對稱和較高的壟斷，又缺乏相應的監管，這可能會導致更嚴重的低效。無論是政府、社會還是研究者，都應該對此高度重視，重審社會醫療保險和商業醫療保險的定位，并及時出臺相應的監管策略。