平行病歷書寫在新護士規范化培訓中的應用

倪志紅,姚文英,薛小玲,2

新護士入職后進行規范化培訓，實行多專業、多科室輪轉，對臨床知識、操作技能的廣泛學習及個人職業道德習慣的養成非常重要,有助于其盡快完成護生到護士的角色轉變,熟悉新環境,勝任臨床護理工作[1]。新護士入職第1年是角色轉變的關鍵時期,在此階段，新護士常因工作經驗不足、溝通能力欠佳，導致患者對其不信任，由此產生消極情緒。有研究報告，共情能力的提升有助于促進新護士溝通能力提高、改善護患關系及提高護理質量[2-3]。平行病歷又稱敘事醫學，由美國麗塔·卡倫[4]于2001年提出并創建。她提倡醫者把從醫過程中正規病歷之外的細枝末節、心理過程乃至家屬的感受都記錄下來，使臨床醫學更加富有人性、更加充滿溫情，彌合技術與人性的鴻溝，豐富人類對生死、疾苦的理解和認知。其書寫目的是使醫務工作者理解患者的經歷與感受，達到與患者共情并反思自己的臨床實踐的目的。近年來，我院在新護士規范化培訓中應用平行病歷書寫，對提升新護士的共情能力、改善護患關系、提升培訓效果起到了積極的作用，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以2019年9月進入蘇州大學附屬兒童醫院的新護士為研究對象。納入標準：①應屆畢業生，大專學歷；②進院經過法律法規、護理規章制度、護理專科理論、護理操作的培訓，考核合格；③統一學習敘事醫學相關知識(6學時)，工作時間已滿1個月；④對本研究知情同意，自愿參加。排除因自身原因延遲入職者。剔除在培訓中因病假、事假等未能完成平行病歷書寫任務(總計≤2篇)或課堂分享≤2次者。按上述標準納入67人，完成全程研究65人(因課堂分享≤2次2人，被剔除)。男4人，女61人；年齡23～25(24.15±0.45)歲； 均為統考入學，全日制大專，學制3年。

1.2方法

1.2.1培訓方法

培訓周期為1年。全院30個病區各設總帶教老師1名,新護士在病區由總帶教老師負責帶教。要求新護士在按計劃完成各項專科知識培訓的基礎上,在護理工作中與患者深入溝通交流并撰寫平行病歷,每月完成l份，連續6個月。

1.2.1.1前期準備 為了幫助新護士建立書寫平行病歷的基礎，要求其閱讀一定的文學作品,包括克萊曼的《疾痛的故事》、埃里希·弗洛姆的《愛的藝術》、盧梭的《愛的教育》；推薦觀看《心靈病房》《入殮師》《肖申克的救贖》等人文影視作品，并書寫閱后觀后學習心得，以幫助新護士盡可能多視角地理解醫療與社會、醫護人員、患者及患者家屬之間的關系，提高人文素養。同時推薦閱讀醫學生優秀平行病歷作品；鼓勵新護士記錄自己護理患者的重要體驗。

1.2.1.2書寫平行病歷 由病區總帶教老師指導新護士書寫平行病歷，包括6個要素：案例簡介；人物(患者)特點；存在的問題；敘事經過；敘事結果；個人(新護士)體驗。要求新護士從患者或家屬的敘述或行為表現中去感知，在與患者及家屬溝通中應用相應的溝通技巧，如傾聽、宣泄、獨處、陪伴、安撫、分析、理解、鼓勵、引導等，記錄患者就醫的故事與體驗，記錄新護士自身對護理工作的心理感受，體現出對患者疾苦的體驗與思考。做到故事完整、內容詳實、具有可讀性。特別強調書寫中注意尊重和保護患者隱私。

1.2.1.3分享平行病歷 由護理部帶教老師(病區總帶教老師不參加)組織平行病歷分享課程，將平行病歷通過朗讀、分組討論、教師點評的方式進行課堂分享。每月1次，每次2學時，連續6個月。第1次的平行病歷學習來自醫學生優秀平行病歷范文，其余均為新護士自己書寫的平行病歷。討論中護理部帶教老師適時予以鼓勵、解疑，同時有針對性地引導新護士思考：①此平行病歷為何讓人感動?②你從中學到了什么?③遇到此類患者你會如何處理?讓新護士在學習他人書寫的平行病歷中，學會人文關懷，學會與患者溝通的方法。

1.2.2評價方法 ①共情能力。采用安秀琴[5]漢化的杰弗遜共情量表(the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals, JSE-HP)中文版,由觀點采擇(10個條目)、情感護理( 7個條目)、換位思考( 3個條目)3個維度共 20個條目組成，采用Likert 7點評分，完全不同意計1分，完全同意計7分，量表總得分 20～140分，得分越高，共情能力越高。量表內部一致性Cronbach′s α系數和分半系數分別為0.750和 0.771，重測信度為0.659。由護理部帶教老師于新護士培訓前、后(平行病歷書寫培訓結束即6個月后)，統一發放量表，當場匿名填寫，當場收回量表。②平行病歷書寫體驗主題分析。每名新護士在完成新護士培訓后各完成1篇書寫平行病歷體驗報告并上交。研究者對65份體驗報告采用Colaizzi 7步分析法進行資料的整理與分析，提煉主題。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行分析,行t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1平行病歷書寫培訓前后新護士共情能力評分比較 見表1。

表1 平行病歷書寫培訓前后新護士共情能力評分比較 分，

2.2新護士書寫平行病歷體驗

經對65份體驗報告進行梳理、歸納與分類，共提煉出感覺到自己被需要、促進護患關系及堅定專業思想3個主題。

2.2.1感覺到自己被需要 在新護士觀察病情，與患者溝通過程中，他們感受到患者疾病的痛苦，在患者逐漸增加的信任中，感覺到自己工作的重要性。N9:“平行病歷讓我學會了反思，學會用尊重的心態去面對患者和家屬。書寫平行病歷、記錄患者的病痛和感受，特別有成就感。” N22:“書寫平行病歷前，我們需要與患者、家屬溝通。在傾聽的過程中，我對患者的需求感同身受，他們希望有親人陪伴，渴望醫護人員能提供更多幫助，我也更加感覺到自己的重要性……”在安慰患兒家屬時，新護士感覺到和患方站在同一戰線，一起努力，共同戰勝疾病。N5:“患兒媽媽得知孩子病情后，在監護室門口失聲痛哭。作為一名母親，心中該承受著怎樣的痛苦？當我上前安慰患兒媽媽時，她抱著我就像得到救星一樣。”

2.2.2促進護患關系 自新護士書寫平行病歷后，從不善于與患者溝通，至逐漸主動關心患者、耐心解答各種問題等，患者及家屬贊揚聲、信任度明顯增加。N12:“我們對疾病的認知、對患者病痛程度的認知與患者的自身感覺并不一樣，有時存在很大的偏差。如果沒有對患者敘述的傾聽與回應，護患間很容易出現溝通不暢。書寫平行病歷讓我們護患之間的距離拉近了。”N9：“患兒做完檢查回來，我為其輸液，然后幫他安置好體位、蓋好被子，之后我聽到輕輕一句，‘哥哥，謝謝你！’有時候，就是這樣的一些瞬間，三兩句對話，就建立了人與人之間信任的橋梁。”新護士原來聽聞醫患關系緊張，對護理工作有些恐懼，書寫平行病歷后，改變了原來的想法。N18:“參加工作之前，常聽說醫患關系緊張，經常會發生口角、爭執等，這些都讓我對護理工作有些恐懼。可現在我發現現實并不是這樣，我給患兒耐心做口腔護理，患兒的母親沒有因為患兒有些疼痛指責我，正因為她的信任，才使護理順利進行，患兒也很快康復出院。”N11:“從開始患者家屬對我操作不放心到現在非常信任我，這一切源于書寫平行病歷，讓我學會傾聽，由此拉近了我們彼此的距離與情感，使我們互增信任。”

2.2.3堅定專業思想 新護士在臨床護理工作和書寫平行病歷過程中，逐漸感覺到職業的榮譽感，并為作為一名白衣天使而驕傲。N18:“看到患者因為我們的精心護理慢慢康復出院，心里為我的職業能夠幫助患者而十分高興。”N35:“護士工作不僅僅只是用精湛的技術去減輕患者軀體病痛，更應該關注其心靈的傷痛。正如特魯多醫生墓志銘所述——有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”患者的信任讓他們感動，從而也越來越喜歡自己的護理專業。N13:“護理需要人文，需要同情的心和愿意工作的手。我愿用心去做一名有溫度的護士。”N16:“看著家長送來的錦旗，我覺得我肩上的擔子更重了，在今后的道路上，我將努力成為一名合格的白衣天使，不辜負患兒家長對我們的信任。”

3 討論

3.1平行病歷書寫有利于提高新護士的共情能力 共情能力是對他人處境的感同身受并進行換位思考的能力[6]。護士較強的共情能力有利于其更好地感知患者的需求，增進預測患者行為的能力，強化關愛行為能力，從而達到高質量的護理。培訓前，新護士共情能力得分較低(78.89±3.83)，與孫璇等[7]的研究結果一致。培訓后新護士共情能力總分及各維度評分顯著高于培訓前(均P<0．01)，提示將平行病歷書寫引入新護士規范化培訓，有助于提升新護士的共情能力。分析原因為，書寫平行病歷，新護士需要與患者深入交流、耐心傾聽，由此有意識地關注患者；而書寫平行病歷即記錄患者患病過程，又為新護士提供了從不同視角審視問題的機會[8-9]，從而會從患者疾病造成身心傷害多方面去關注患者。這種對他人處境的理解、換位思考和人性關懷，贏得患者的信任，也融洽了護患關系。隨著平行病歷書寫、分享次數的增多，新護士在與患者交流的過程中也越來越能準確把握患者的感受。本研究結果表明，書寫平行病歷是新護士接近患者情感和精神、提升其共情能力的有效方式。新護士書寫平行病歷中,護患之間搭建了同情、理解、善意、包容的橋梁，護患攜手共抗疾病,再現護患心靈的碰撞，體現了醫學的人文價值[10-12]。

3.2平行病歷書寫有利于提高新護士的職業認同 職業認同是指個體對所從事職業的目的、社會價值及其他因素做出積極的感知和正面的評價。宋艷蕾等[13]的研究表明護士職業認知評價越高、得到的職業社會支持越多、職業挫折應對越有效，其職業認同水平也越高，進而其工作績效越好。提高護士的職業認同感，能夠增強其職業獲益感，進而提高工作投入水平[14-15]。新護士通過書寫平行病歷，走進患者內心世界，聆聽患者傾訴，幫助患者減輕痛苦，重建生活信心等，促成護患建立信任，從而使新護士感受到自己被需要、被信任，被肯定；書寫平行病歷帶給自己收獲和益處，這種體驗在工作中轉化為積極情緒，更加積極主動地投入工作中，不斷取得的成績進一步加深了對護士內涵的認知，從而堅定專業思想。本研究結果提示護理管理者，為新護士創造磁性工作環境，引導其體驗職業促進成長[16]的感受，有利于促進新護士工作實現與自我期望價值趨于一致，從而提高新護士職業認同感和護理隊伍穩定性。

4 小結

將平行病歷書寫引入新護士規范化培訓，有助于提升新護士的共情能力和以患者為中心的職業精神，增進新護士與患者的關系。而和諧的護患關系，有利于新護士職業自信的樹立、職業責任感的提升以及正確職業價值觀的培育。這些對新護士職業身份的構建和角色適應有積極作用。今后可將書寫平行病歷應用于其他層級護士培訓中，以全面探討其應用價值。