住院老年人生活項目干預促進老年髖部骨折患者術后早期離床活動

霍妍，彭貴凌，賈云洋，梁小芹

老年髖部骨折是脆性骨折中最嚴重的類型[1]。據統計，全球每年有150萬例老年人發生髖部骨折，隨著社會老齡化，這一數值將會激增[2]。有研究表明髖部骨折保守治療效果差，大多需要手術治療，然而手術后有近60%的患者生活不能恢復到傷前水平,需長時間進行陪護或入住康復醫院進行專業康復干預，給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔[3]，也會導致患者發生焦慮、抑郁，嚴重影響生活質量。有綜述報道，髖部骨折患者在1年內二次骨折發生率約9%,5年內二次骨折發生率約20%[4]。其原因除了骨質疏松癥沒有得到良好治療外，還有自身運動失調的外因。如何保證老年髖部骨折患者術后快速的恢復機體功能，減少術后并發癥及快速提高生活自理能力并防止二次骨折是亟待解決的問題。髖部骨折術后早期離床活動被多項指南推薦為強烈級別，但是指南中并沒有給出具體的可執行方案。住院老年人生活項目 (Hospital Elder Life Program, HELP) 由哈佛大學老年醫學中心研制, 是一種多元化、多學科團隊協作、基于循證的綜合護理模式，其核心是通過個性化綜合干預幫助患者維持軀體功能，保持最大化的生活能力獨立性，更好的從醫院過渡到居家[5-6]。我科通過HELP理念制定并實施髖部骨折患者早期離床活動方案，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3～10月在北京積水潭醫院老年病區住院的髖部骨折患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲，傷前生活可自理；②診斷為脆性髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折[1]；③擬行擇期全麻手術。排除標準：①多發脆性骨折，或假體周圍骨折；②有精神類疾病，或伴重度基礎疾??；③術前譫妄[7-8]，或術中出血>800 mL；④術后轉入ICU。按上述標準納入132例，按時間段分組，將2019年3～6月入院的68例分為對照組，2019年7～10月入院的64例分為干預組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

兩組患者均收入老年髖部骨折單元病房。對照組進行常規護理：入院由責任護士對患者進行入院評估，血栓風險評估、老年綜合評估(跌倒、疼痛、壓力性損傷、生活自理能力、焦慮評估)。針對老年患者綜合征與醫生共同制定護理策略，減少患者術前不適，降低患者應激反應，為手術提供良好的生理狀態。術后2 h飲水無不適后可逐漸過渡到正常飲食，幫助或協助患者完成進食；給予多模式鎮痛護理；術后第2天開始鼓勵患者做踝泵運動、股四頭肌運動，隨術后恢復進程鼓勵患者離床活動。觀察組具體措施如下。

1.2.1成立HELP干預小組 小組成員包括骨科醫生2人，老年科醫生2人，康復師1人，麻醉師1人，營養師1人，骨科護士4人(護士長1人，骨科專科護士2人，老年?？谱o士1人)。職責：骨科主任負責整體項目的規劃與決策、多學科間人員調配、臨床治療質量把控。老年科醫生負責評估患者基礎疾病及制定基礎疾病的治療方案。骨科醫生負責患者手術方案的確定及骨折相關治療?？祻蛶熦撠煓z查評估患者的肌力及關節活動，指導患者活動。營養師負責評估患者營養風險，制定合理的營養餐，做好患者出院營養計劃，指導院后營養方案。麻醉師負責評估患者術中風險，參與全程疼痛管理。護士長全面負責人員調配、質量指控、結果反饋、效果督導。骨科?？谱o師及老年?？谱o士負責參與患者整體治療方案的計劃制定、實施干預措施、評估相關結果、總結歸納并持續改進。小組成員共同參與醫學查房，建立早期離床運動團隊微信群，每周進行小組討論，總結難點，制定改進措施。

1.2.2早期離床運動干預

HELP小組成員通過查閱文獻、相關指南、專家共識，結合老年髖部骨折患者特點，經小組成員討論，制定基于住院老人生活項目的系統化干預方案。具體如下。

1.2.2.1術后離床前的專項評估 患者離床前由老年科醫生、骨科醫生、專科護士進行相關疾病情況評估，包括生命體征、慢性基礎疾病、出血量、管路情況等?？祻蛶煂颊哌M行肌力和關節活動度評估，上肢肌力及下肢健側肌力評估達5級，患肢肌力到3級為可活動級別，以保證患者離床活動的安全性；同時綜合評估患者腕關節、肘關節、肩關節、健側髖關節、雙側膝關節、雙側踝關節活動度，能活動自如為具備離床條件。離床活動過程中由康復師進行指導和協助。主管護士評估患者活動前疼痛程度，中重度疼痛患者給與多學科疼痛管理，使其離床前盡量無痛或輕度痛。

1.2.2.2無痛模式下的早期康復訓練 無痛管理技術是順利開展早期離床活動的基石。術中由麻醉師給予股神經阻滯，其效果能維持6～12 h，保證患者早期活動的舒適度，患者手術當日麻醉恢復后，由責任護士對其進行雙側踝泵運動，股四頭肌運動指導。術后1 d，在常規上下午靜脈輸液治療完畢30 min(為靜脈輸入鎮痛藥物峰值)后,由責任護士對患者進行離床訓練，減少患者疼痛體驗。若患者因禁忌證不能使用鎮痛藥，則由藥師另行指導用藥，盡可能使患者減輕疼痛。康復訓練：幫助患者搖高床頭60°，協助患者坐5 min，隨后指導患者雙手支撐床墊，緩慢移動健側下肢至床邊，患側肢體由責任護士協助抬離，隨后擺放患肢床邊椅上，行關節置換的患者身體需后傾，全程避免患肢內收內旋、髖關節屈曲大于90°。坐立5 min后由護士協助患者站立，囑患者健側下肢踩地，護士與陪護人員在其兩側，抵住患者腋窩，囑其健側患肢為主站立，患肢30%負重，利用移動秤使患者患肢置于秤上，感受部分負重的力量；隨后過渡到使用助行器站立，5 min后協助患者坐在床邊椅上，之后再站立，坐回床上，完成第一階段床椅轉移。上述站立方案完成后，視患者體力和熟練程度過渡到使用助行器患肢免負重行走，根據患者情況調整行走距離，一般為30～50 m，每日上下午各1次，每次20～30 min。以后逐漸增加運動時間及距離。

1.2.3強化一般干預措施 ①賦能教育。賦能教育提倡通過激發個體的內在動力與自我效能，以護患合作的方式來促進個體的健康行為[9]。通過科內宣傳專欄、髖部骨折康復微信小程序、責任護士當面講解及病房內電視視頻播放，對患者及家屬進行早期活動重要性、必要性及長期臥床危害性的教育。同時內容中涉及活動中的注意事項，跌倒發生的因素及其避免方式，加強防跌倒教育，避免再骨折。②營養管理。 患者在入院時由營養師進行營養風險評估，根據患者基礎疾病特點，開具治療性飲食。圍術期的飲食管理：術前2 h可飲水，6 h前可進食，術后2 h后即可進食水。為患者保持體力打基礎并減少口渴、饑餓等不適癥狀。③術前預康復訓練。指導患者術前在床上做上肢握力球運動，腕關節，肩關節活動。下肢做踝泵運動，股四頭肌收縮運動，健側肢體的膝關節髖關節活動，增加肌肉力量和關節活動度，為術后早期康復做好準備。④術后體位管理。術后根據手術方式給予患者相應標準化體位。術后無需去枕平臥，頭部放置高矮適中的枕頭。麻醉清醒后可搖高床頭30°，術后首次進食可抬高床頭60°。行髖關節置換的患者雙側下肢中間放髖關節三角墊，避免髖關節內收內旋。行內固定患者采用患者自覺舒適體位即可。⑤日常自護訓練。患者離床活動后，?？谱o士根據患者個人情況制定日常自護模式訓練，從進食、洗漱、修飾、如廁等基本生活活動做起，由責任護士及陪護幫助患者完成，到部分協助患者完成，再過渡到患者自己完成，主管護士及陪護在一旁保護。最初只訓練其中1項，掌握后再增加另一項，直至患者出院。⑥預防再次骨折。脆性骨折往往提示患者存在骨質疏松，很可能再次發生骨折。因此患者入院即行骨密度骨質量檢查，給予抗骨質疏松治療；同時進行針對性健康教育，使之知曉相關知識和預防措施。并告知本院設有骨質疏松門診，出院后定期來院復查。

1.2.4質量控制 責任護士每日填寫患者早期活動記錄單，記錄單懸掛于患者床尾。內容包括每日訓練的內容、時間、目標，責任護士每日對訓練結果進行總結，標記出目標未達到的原因，進行總結分析。由護士長定期進行考察督導。建立小組微信交流群，以便在不便碰面時進行及時溝通。每周召開1次HELP小組討論會，討論HELP開展過程中的重點和難點問題，制定針對性解決方案，護士長進行全面質量控制，發現問題報告科主任隨時改進。

1.3評價方法 ①術后離床時間，為術后返回病房到術后第1次離床活動的時間。②日常生活活動(ADL)能力，采用Barthel指數評定量表， 共10項內容(進食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，床椅轉移，平地行走，上下樓梯)。滿分100分，得分越高表示ADL能力越強。于入院時和出院時評估。③術后并發癥，包括術后譫妄(術后72 h內每班評估,發生1次即計為發生,不重復計算)、肺部感染(內科醫生根據胸片及血生化結果診斷)、便秘、下肢深靜脈血栓(根據下肢彩超或動脈造影診斷)。④離床活動不良事件,包括因離床活動導致的管路滑脫、直立性低血壓[10]、跌倒情況，統計方式同術后譫妄。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據處理，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后離床時間及出院時ADL評分比較 見表2。

表2 兩組術后離床時間及出院時ADL評分比較

2.2兩組離床活動不良事件及并發癥發生率比較 兩組均未發生因離床活動所導致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒事件。兩組并發癥發生率比較,見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例

3 討論

3.1髖部骨折術后老年患者早期離床活動的重要性和可行性 研究表明，14%～40%的髖部骨折患者死于并發癥[11]；而早期活動可以增加肌肉力量，減少臥床所致的多種并發癥[12]。良好的護理程序及康復訓練可促進患者機能恢復。有研究表明，老年髖部骨折早期活動應在24 h內[13]，早期活動被相關專家共識及指南推薦[1，14]。本研究在循證基礎上，通過多學科協作小組討論，制定并實施老年髖部骨折術后早期離床活動方案。其中的賦能教育，使患者及家屬轉變固有“靜養”康復理念，強調早期活動對術后恢復及生活能力的重要性，激發患者自身意愿及能動性，提高早期離床活動意識和信心，利于早期離床運動方案的執行；通過營養師和責任護士對患者的營養風險評估及營養指導，使患者正確進食，除有利于保持體力外，還避免患者及家屬擔心飲食選擇不當造成對基礎疾病(高血壓、糖尿病等)的影響；術后離床活動前的專項評估，保證患者離床的安全性(兩組均未發生因離床活動所致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒等不良事件)，也減少了活動會影響傷口的顧慮；麻醉師、藥劑師和責任護士共同進行個體化疼痛管理，為患者早期下床活動創造了條件。上述多層面的綜合措施較好地保障患者早期離床活動的安全性，干預組患者均能較好地完成早期離床活動，且離床時間顯著短于對照組(P<0.01)。

3.2髖部骨折術后老年患者早期離床活動的益處 骨折和手術本身會導致血管壁損傷，血液成高凝狀態，加之老年患者血液流通相對緩慢，骨折導致下肢制動，發生下肢深靜脈血栓；臥床會導致肺部感染和便秘。干預組通過早期離床活動方案的實施，有效降低了便秘發生率(P<0.05)，避免了肺部感染和下肢深靜脈血栓的發生。分析原因可能為：除上述保障患者安全的措施有利于早期離床活動的實施外，還開展了術前預康復訓練，這不僅有利于減少血栓發生風險、為術后早期離床活動做好準備，也有利于減輕患者術前等待的焦慮心情； 術后抬高床頭有利于膈肌下移、肺擴張, 有利于通氣[15]而減少肺部感染的發生；早期離床活動，一方面消耗體能使患者食欲增加，消化液分泌增加，刺激胃腸道有利于功能恢復有關[16]。有研究表明，早期活動能有效減少機械通氣患者譫妄的發生[17]，本研究中兩組譫妄發生率差異無統計學意義，可能與本科在預防譫妄的綜合措施實施較好有關。早期離床活動和通過日常自護模式的訓練，較好地恢復了患者自理能力，干預組出院時ADL能力評分顯著高于對照組(P<0.01)，這有利于減少患者對出院后自理能力缺失的恐懼，增加患者康復及回歸社會的信心。與張蒙等[18]研究結果一致。

4 小結

基于HELP的老年髖部術后患者早期離床活動干預可有效減少術后并發癥的發生、提高其生活自理能力，有利于快速康復和提高患者的生活質量。本研究的局限性：僅為患者住院期間的干預研究，今后將根據患者出院后的狀況設計延續性干預方案，追蹤遠期效果,包括二次骨折發生情況和日常生活能力等。