顳下頜關節不可復性盤前移位患者的口面肌功能訓練

楊冬葉,陳鶯,黃紫嫻,曹麗華,劉曉剛,余曉曼,何一青

顳下頜關節紊亂病(Temporomandibular Disorders，TMD)是影響顳下頜關節和(或)咀嚼肌群的一組病態表現，以疼痛、下頜運動異常、關節彈響或雜音等三類臨床癥狀為主的口頜功能障礙[1-2]，TMD好發于青中年[3-4]。顳下頜關節不可復性盤前移位(Anterior Disc Displacement without Reduction，ADDw/oR)是TMD的常見類型，為關節盤、髁突和關節窩之間的結構關系紊亂，常繼發于咀嚼肌紊亂，主要表現為開口受限及關節區疼痛，給患者的身心帶來困擾；常采用顳下頜關節腔內注射透明質酸鈉治療[1]。口面肌功能訓練(Orofacial Myofunctional Therapy, OMT)包括頜、舌、唇、頰活動的精確性和協調性練習，國外已將OMT作為一種有效的輔助治療方式以提高患者口頜系統功能[5-7]，但尚未檢索到OMT應用于ADDw/oR的報道。因此，本研究擬探討其效果，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會批準(KQEC-2019-14)。選取2019年1月至2020年1月在我院口腔頜面外科就診的ADDw/oR門診患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷為ADDw/oR，經MRI證實，有關節區疼痛及開口受限癥狀；②未接受過關節腔注射術/OMT；③年齡≥18歲；④小學以上文化程度；⑤知情，自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①有認知障礙或藥物依賴史；②顳下頜關節區急性外傷；③既往有顳下頜關節手術史或脫位史；④嚴重系統性疾病史，如類風濕關節炎等。按上述標準納入患者68例，采用計算機隨機數字分組法分為對照組和訓練組各34例，研究過程中對照組失訪3例、訓練組失訪1例，最終完成全程研究對照組31例、訓練組33例。對照組男6例，女25例；年齡(28.13±9.11)歲。訓練組男3例，女30例；年齡(31.79±10.44)歲。兩組比較：性別，χ2=1.393，P=0.238；年齡，t=-1.560,P=0.119。差異無統計學意義。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1透明質酸鈉關節腔注射 兩組均采用透明質酸鈉關節腔注射治療：患者取坐位，常規耳前區消毒后，在耳屏前1 cm進針，用2%利多卡因局部麻醉后囑其半張口，再將針尖斜向前、上、內抵達關節結節后斜面。針尖退回少許，抽吸無回血后反復用無菌生理鹽水灌洗關節腔，最后注入2 mL透明質酸鈉(含量為10 mg/mL，常州藥物研究所有限公司出品)，囑患者張口運動 ，以使藥物均勻分布于關節腔內。每2周注射1次，3次為1個療程，共治療1個療程(6周)。

1.2.1.2對照組 向患者講解TMD病因及治療方法，幫助糾正日常生活中的不良習慣，如偏側咀嚼、緊咬牙、經常吃硬食物、托下頜、頸肩部不良姿勢等。指導患者盡量保持情緒平穩，配合治療。

1.2.1.3訓練組 在對照組的基礎上增加OMT。OMT由6個基本動作[6-7]組合而成，由經過培訓的護士進行指導。具體步驟：①舌尖沿著硬腭前部向后滑動，20次。②使舌向上吸上腭，整個舌壓在上腭，20次。③舌背靠在口腔底部，保持舌尖接觸下切牙，20次。④抬高軟腭和懸雍垂，間歇發元音“a”，20次；動作協調后，抬高軟腭和懸雍垂并保持5 s不發音。⑤手指放入口內，向外按壓頰部肌肉，每側10次。⑥進食時交替雙側咀嚼，吞咽時舌頭接觸腭，閉合牙齒，避免口周收縮，指導患者在任何進食時都使用該方法。①～⑤每天1次，每次8 min，連續12周。患者首次關節腔注射前，由經過培訓的護士指導，患者掌握后在家練習。為了幫助患者熟練正確掌握訓練方法和提高其依從性，課題組將OMT制作成圖文和視頻指引，并制作成二維碼供患者掃描學習，以便理解和訓練。指導患者選擇每天合適時間訓練，并由患者本人登記在訓練日志本。定期通過微信群[8]發送提醒通知。

1.2.2評價方法 于患者治療前和3個月后復診時進行疼痛、張口度測量和問卷調查。①疼痛。 采用視覺模擬評分法(VAS)測評疼痛，0分為無痛，3分(30 mm)以下為輕度疼痛，4～6分(40～60 mm)為中度疼痛，7～10分(70～100 mm)為重度疼痛。②張口度。 用專用鋼尺測量患者最大張口度(Maximal Mouth Opening, MMO)，即最大張口時，上、下中切牙切緣之間的垂直距離(mm)，每位患者測量3次，取平均值[9]。③負性情緒。采用中文版抑郁焦慮壓力量表-21(The Depression，Anxiety and Stress Scales-21，DASS-21)，原量表由Loviband等[10]編制，簡體中文版由龔栩等[11]于2010年修訂。量表描述個體過去1周的負性情緒，包括抑郁、焦慮、壓力3個分量表，每個分量表含7個條目，共21個條目，采用4級評分法，各分量表得分越高，表示負性情緒越嚴重[12]。 抑郁、焦慮、壓力分級：正常(抑郁0～9分、焦慮0～7分、壓力0～14)、輕度(抑郁10～13分、焦慮8～9分、壓力15～18分)、中度(抑郁14～20分、焦慮10～14分、壓力19～25分)、重度(抑郁21～27分、焦慮15～19分、壓力26～33分)和極重度(抑郁≥28分、焦慮≥20分、壓力≥34分)。本次研究總量表Cronbach′s α系數0.901。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS17.0軟件進行數據分析，行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

干預前后兩組疼痛評分、最大張口度及負性情緒比較，見表1。

表1 干預前后兩組疼痛評分、最大張口度及負性情緒比較

3 討論

ADDw/oR是TMD的常見類型，病因包括心理社會因素、免疫因素、關節負荷過重、關節解剖因素等，但普遍認為是由生物醫學與心理因素共同作用的結果，臨床主要采用理療、藥物、手法復位等保守治療方法。經這些治療癥狀無明顯改善者，可進行顳下頜關節腔內透明質酸注射[1]。外源性透明質酸注入關節腔，既可補充關節腔透明質酸，同時也可刺激滑膜細胞合成透明質酸，增加關節潤滑功能，從而達到改善張口度，減少疼痛的效果[13-14]。

運動療法是TMD的一種輔助治療手段[9，15-18]。OMT通過對舌、唇、軟腭等口腔頜面部肌肉的訓練，可達到平衡口腔頜面系統和促進口腔頜面部手術的康復。在國外，OMT人員接受培訓，幫助患者認識并消除有害習慣，通過行為療法實現正確的呼吸和咀嚼，促進口頜系統的穩定性。舌在口頜系統中起著至關重要的作用，并參與其所有功能，如咀嚼、吞咽、說話、呼吸、口內感覺和保持口腔姿勢，舌的運動能改善吞咽和下頜骨的穩定等[19]，良好的舌運動是口腔功能恢復的基礎。結果顯示，訓練組疼痛及張口度改善程度顯著優于對照組(均P<0.01)，提示OMT有利于提高ADDw/oR患者透明質酸鈉關節腔注射治療效果。分析原因可能為， OMT作為治療的延續，一方面通過舌的運動，有助于口面部肌功能的協調與恢復，有助于緩解疼痛；另一方面，關節盤后部的拉伸增加了前部空間，鍛煉了張口度；這些作用有助于保持適當的口腔容量，從而增強顳下頜關節穩定性。

需要強調的是ADDw/oR患者必須經過至少2～3個月的OMT，才能導致深部肌肉的強度和張力變化，即OMT作用需要時間和療程的積累才能顯效，因此患者的依從性非常重要。本次研究中，訓練組有4例注射透明質酸后出現疼痛加重情況，給予對癥處理待疼痛緩解后開始訓練，33例均如期完成訓練。因此，對注射透明質酸后出現疼痛或疼痛加重患者，可適當鎮痛干預后進行OMT，以減輕患者痛苦，提高OMT依從性。

TMD患者焦慮、抑郁發生率較正常人高[20-21]。本研究兩組患者均有輕度焦慮，部分患者存在抑郁和較大的壓力。干預后兩組焦慮抑郁均大幅度緩解，達到正常范圍，但兩組比較，無論是干預前還是干預后，差異無統計學意義(均P>0.05)。分析原因可能為透明質酸鈉關節腔注射，有效緩解了疼痛，擴大了張口度，使患者對治療充滿信心，因而，心理問題得以緩解。

4 小結

本研究顯示,OMT可有效改善ADDw/oR患者疼痛和張口度，但對其心理問題的調解與對照組比較，未顯現優勢。OMT的作用及其局限性的機制尚不明確，有待今后選取更大樣本量、更長時間追蹤和設置更多客觀指標研究驗證。