護士主導的多學科協作鼻咽癌同步放化療患者營養管理

夏莉娟，張曦，劉莎，史學琴，馬志芳，閔佳，劉靜，劉艷艷

鼻咽癌同步放化療患者在治療期間由于放化療的不良反應造成患者口咽部疼痛和潰瘍，導致吞咽困難，使患者對進食產生恐懼和排斥，從而導致營養不良，機體免疫力下降，延長治療時間，形成疼痛-進食困難-機體免疫力下降-治療時間延長-營養不良的惡性循環，嚴重者迫使患者治療中斷，甚至放棄治療[1]。研究表明，鼻咽癌患者治療前營養不良發生率為24%,治療結束時營養不良發生率升高至88%[2]。采用有效措施改善患者營養狀況至關重要。然而我國現存的營養治療方法，通常是營養師制訂飲食營養計劃，護士進行營養健康教育，患者和家屬執行的可行性和依從性差。鑒此，我科采取護士主導的多學科協作模式防治鼻咽癌放化療患者營養不良，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得寧夏醫科大學總醫院倫理委員會審查許可(2020-497)。選取2018～2019年在寧夏醫科大學總醫院腫瘤醫院住院行同步放化療的鼻咽癌患者為研究對象。納入標準：①經病理確診為鼻咽癌，初診初治,未行手術治療；②KPS評分≥70分；③神志清醒，感覺及語言表達正常。排除標準：①鼻咽癌復發或伴有轉移，或曾在外院治療；②單純放療或化療；③放療前已有口腔、牙齦及顳頜關節病史；④認知障礙，言語表達缺陷。按上述標準納入患者76例，按入院時間先后分為對照組37例，觀察組39例；研究期間對照組1例發生腦梗死轉神經內科治療、觀察組1例院外發生車禍脫落；對照組36例、觀察組38例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2放化療及營養管理方法

兩組均采取相同放化療方案：①采用6MV-X線照射，9野調強放療(Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT)。計劃靶區總劑量為60.06 Gy，分次劑量為1.82 Gy，照射33次；計劃靶區2總劑量為50.96 Gy，分次劑量為1.82 Gy，照射28次。每周放療5次，共放療33次(7周)。②放射治療期間應用奈達鉑25 mg/m2同步化療，放療開始后每周化療1 次，共7次(7周)。 對照組住院期間給予放化療常規護理，包括健康教育、口腔護理、疼痛護理、心理護理；飲食護理方面，護理人員向患者講解正確飲食的重要性，與營養師共同提供飲食處方等。觀察組實施護士主導的多學科團隊(Multidisciplinary Team，MDT)協作的營養管理；其他措施同對照。觀察組營養管理具體措施如下。

1.2.1組建多學科團隊 由放療科護士長牽頭，選取本病區醫生6人(主任醫師1人、副主任醫師2人、主管醫師3人)、營養科3人(主任營養師1人、主管營養師2人)、康復科2人(主任康復技師和主管康復技師各1人)、身心醫學科1人(主任醫師)、臨床藥師1人(副主任藥師)、本病區護士6人(副主任護師2人、主管護師3人、護師1人)，共19人組成MDT，護士長擔任MDT組長。MDT根據患者病情共同制訂診療、護理、康復計劃。醫生組由科室主任和主管醫生組成，負責患者營養診斷，營養相關癥狀管理，營養相關實驗室指標的監測。護理組由護士長、責任組長、責任護士組成，負責患者的基礎和專科護理工作以及營養狀況的管理，具體包括營養評估，營養狀態動態監測，營養治療方案的實施，營養治療并發癥的動態監測，組織多學科查房。營養師組由營養科主任和主管營養師組成，負責疑難病例營養管理方案的制定及動態調整。康復治療師負責篩查吞咽功能障礙的患者，指導患者正確進食的方法，指導患者進行張口功能鍛煉。心理治療師負責焦慮和抑郁患者的治療。臨床藥師組負責協助醫生制訂放化療不良反應和營養相關癥狀管理方案。MDT每周一組織多學科查房，整體工作由護士長協調統一。建立多學科工作微信群，由護士長負責構建與管理。

1.2.2多學科團隊成員培訓 由護士長和營養科主任共同設置培訓課程，內容包括系統腫瘤營養知識、營養知識健康教育、動態營養評估和監測、營養相關癥狀管理、分層次營養干預、放化療相關不良反應防治、鼻咽癌患者常見心理問題及干預措施等，共20學時。每周二下午培訓，每次4學時，連續5周。培訓過程中組織案例分析會2次，MDT成員共同學習探討，達成共識。

1.2.3多維度營養健康教育 在患者入院健康教育中加入營養知識，給患者發放飲食指導卡。病區設立營養宣傳欄、病房床頭設立營養干預級別標識、設立流質飲食制作區。建立患者營養健康教育微信群，群主為護士長，負責營養相關知識的推送、開展營養微信課程、回答患者的疑問。每周開展1次患者營養健康教育講座, 講解營養處方、膳食食譜。每月組織1次病區案例交流會，要求能參加的患者均參加。

1.2.4全程營養管理 MDT成員共同制訂患者全程營養管理方案。①營養評估。新入院患者采用營養NRS2002量表進行篩查。有營養風險患者，入院24 h內責任護士應用PG-SGA量表進行營養評估。②動態營養監測。責任護士進行PG-SGA量表、體質量、BMI等動態評估和監測，評估時間為入院第1天、放療1次后、放療7次后、放療14次后、放療21次后、放療28次后、放療33次后。醫生組動態監測實驗室檢查，包括營養全套、血常規、生化全套及人體成分分析。無營養不良者，每周評估；病情變化時即時評估；有營養不良，積極采取干預及療效評估。③綜合診斷。每周一組織護士、醫生、營養師、康復師、心理治療師、臨床藥師參加的多學科查房。前一個周末責任護士將患者的相關信息(營養評估，進食情況，不良反應，心理狀態)進行匯總，在多學科查房時進行匯報。MDT團隊根據患者的各項指標，現場查看患者，綜合分析患者營養狀態，做出營養三級診斷，同時制訂營養方案。④動態調整營養方案。采用營養干預五階梯模式[3]進行干預，第1～5階梯依次為飲食+營養教育、飲食+口服營養補充(ONS)、口服及管飼、部分腸內營養(PEN)+部分腸外營養(PPN)、全部腸外營養(TPN)。每周根據動態營養監測和診斷結果，動態調整治療方案。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求持續3～5 d時，選擇上一階梯方法；如出現Ⅲ～Ⅳ度放射性口腔黏膜炎，患者口咽部疼痛難以進食時，進食量減少超過40%時，給患者留置鼻胃管或鼻十二指腸管，進行口服加管飼。對于疑難病例重點討論，如合并感染、肝臟和腎臟功能異常患者，以營養師為主導調整干預方案。當單獨管飼達不到目標營養攝入量60%時，MDT團隊啟動腸外營養，通過中心靜脈通路輸入腸外營養液。并對營養方案執行有困難的案例進行個體化調整，責任護士監督及指導家屬和患者營養干預方案執行。⑤預防和動態監測不良反應。對于腸內和腸外營養營養治療并發癥：胃腸并發癥(消化不良，腹瀉，便秘)，代謝性并發癥(水、糖代謝異常，維生素缺乏，肝功能異常)，機械性并發癥(喂養管梗阻，鼻胃管潰瘍)，感染性并發癥進行積極預防、動態監測和處理。營養相關癥狀嚴重而又處理困難的請臨床藥師協助治療。⑤患者營養方案執行監測。責任護士每日記錄患者的飲食攝入情況，包括食物的種類、量，計算出具體能量和蛋白質等的攝入量，與設定的目標營養攝入量進行比較。

1.2.5放化療相關不良反應防治 鼻咽癌患者營養不良的發生與放化療所致的口干、味覺改變、放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、吞咽障礙等存在一定的關系。由責任護士每日按照美國放射腫瘤協作組(RTOG)的評定標準[4]，動態判斷和記錄患者的不良反應，包括口腔黏膜炎、皮炎、唾液腺反應、骨髓抑制等。如患者出現放射性口腔黏膜炎，采用集束化方案行口腔護理[5]；如出現放射性皮炎，應用傳統中藥龍血竭和紫草油[6]進行換藥。康復師在放療第1周即采取一對一方式進行患者張口鍛煉指導，訓練面部肌群，吞咽肌群，頸部肌群和牙齒活動，篩查吞咽功能障礙患者，指導患者正確進食的方法。

1.2.6個性化心理支持 放療開始前，責任護士為患者進行針對性心理輔導，解答患者提出的有關問題；放療開始后，責任護士每日給予指導，組織患者參加病友會，使患者掌握相關疾病知識，提高自我護理能力，同時予以真誠的情感支持，緩解患者的不良情緒。出現焦慮和抑郁情況，由心理治療師進行心理治療。

1.2.7質量控制 ①病例討論。每月由護士長組織團隊成員對放化療結束患者進行病例討論，醫生和責任護士分別介紹患者病情、營養治療及護理情況，團隊成員共同分析患者營養治療的效果，討論、修訂診療方案，確保方案的可行性和依從性。②質量監控。責任護士每日記錄和監督患者膳食情況，相關癥狀，不良反應。護士長每日進行檢查與督導，督促按計劃落實相關工作。護士長每月組織多學科團隊成員會議，進行工作小結與匯報，反饋近期工作情況，分析原因，提出整改措施，進行質量持續改進。

1.3評價方法 ①PG-SGA量表[7]。 此量表分為醫護評估和自我評估兩方面，相應的評價內容包括體質量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要、體格檢查7個方面，總得分0～35分。根據總得分進行分級：0～1分為A級，營養良好，無需干預；2～8分為B級，可疑或者中度營養不良，其中2～3分需要營養健康教育、適當藥物干預，4～8分需要進行營養干預及對癥治療；≥ 9分為C級，為重度營養不良，迫切需要治療和營養支持。②體重指數及營養相關指標。營養相關指標包括總蛋白、白蛋白、球蛋白和血紅蛋白值。③不良反應。由責任護士每周統計兩組Ⅱ度以上放射性口咽黏膜炎、放射性皮炎、唾液腺反應、骨髓抑制發生例數。凡發生者計為發生，不重復計算。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件錄入數據并進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者營養指標比較 見表2。

表2 兩 組 患 者 營 養 指 標 比 較

2.2兩組干預前后營養狀態分級比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養狀態分級比較 例

2.3兩組放化療相關不良反應發生率比較 見表4。

表4 兩組放化療相關不良反應發生率比較 例(%)

3 討論

接受同步放化療的鼻咽癌患者在一定程度上存在發生營養不良的風險，有研究表明，放化療期間大于80%的患者會出現體質量下降[8-9]。鼻咽癌患者營養不良的負面影響包括降低放射治療的敏感性,加重不良反應的發生引起放化療延遲或中斷，降低抗腫瘤治療的依從性，降低患者生活質量，降低患者免疫力，增加感染風險[10]。據統計，近20%的腫瘤患者因營養不良相關問題導致死亡[11]。因此，鼻咽癌患者的營養治療已成為鼻咽癌同步放化療患者治療的一個重要方面。本研究通過護士主導的多學科協作營養管理不但防治了營養不良，而且有效降低了患者放化療的不良反應(見表2、表4)。分析原因如下：①多學科團隊協作確保營養療效。常規管理一般為發現患者問題分別請各科會診，然后再綜合執行，常常會延誤時間，甚至導致相關發癥的發生[12]。而本研究將醫療、護理、營養、康復、藥物及心理6個專業的人員組成團隊，發揮各專業特長，形成聯動，有機銜接和優勢互補，實現了對患者的主動的整體管理，有效克服了上述弊端，確保營養治療的效果[13]。②多措并舉。多學科團隊不但評估和追蹤患者營養狀況，制定營養干預方案，而且從影響患者營養狀況的各個方面入手，進行綜合干預。有研究表明，鼻咽癌患者相關知識欠缺是導致放化療期間膳食結構欠合理的原因[14]。本研究對患者家屬開展多維度健康教育，使患者家屬了解營養治療是腫瘤治療的重要措施，提高了患者家屬營養治療的依從性。放化療的不良反應交互作用，也是造成鼻咽癌患者營養不良的主要原因。對此，責任護士應用集束化方案預防和管理放射性口腔黏膜炎，積極預防和治療放射性皮炎；康復醫生指導患者進行張口功能鍛煉，預防和篩查吞咽功能障礙；臨床藥師組協助醫生進行疼痛、惡心、嘔吐的藥物治療。多項措施并舉，減輕患者放化療不良反應，因而觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(均P<0.01)。③全面質量控制。專家指出，營養治療的成敗，關鍵在執行，核心在質控[15]。本方案由病區護士主導，護士長擔任組長協調和監督各個組成員的工作，制定多學科合作工作制度，規范各成員的工作內容和職責；在實施過程中，逐步建立和完善營養質量管理控制體系。責任護士每日監督和記錄患者膳食情況，相關癥狀，不良反應。周末匯總,每周開展多學科查房并匯總患者問題及反饋工作情況,使各項問題得到及時解決,工作得以順利開展,質量得到持續改進。

本研究中，觀察組營養改善程度顯著優于對照組(見表2、表3)，但仍有44.7%(17/38)的患者發生重度營養不良,說明營養不良形成因素多而復雜。首先,疾病本身消耗患者巨大能量；第二,放化療的不良反應對患者的影響更大；第三, 營養方案形成后到真正落實還受多種因素的影響，如患者依從性，家屬的支持力度，家庭經濟水平，社會支持體系等。因此，今后還需要在本研究的基礎上從多方面進行探究，以使患者能保證足夠的營養、支持體力完成放化療療程。