麻醉住院醫師規范化培訓中加強教學查房的實踐與體會

田 悅，趙曉春，蔣晶晶，于 菲，吳秀英，劉洪濤

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

近年來，麻醉學科在臨床麻醉、急救復蘇、重癥救治、疼痛診療等多方面取得巨大進步，成為臨床醫學中覆蓋廣泛、涉及多門學科的綜合醫學學科。要想實現“麻醉學向圍術期醫學的轉變”[1]，提高麻醉住院醫師規范化培訓質量必將成為一項強力抓手。教學查房是臨床教學的重要環節，是理論學習與臨床實踐的有機結合[2]，在麻醉住院醫師規范化培訓中可發揮關鍵作用。中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉學教研室非常重視麻醉教學工作，多年來積累了豐富的教學查房經驗，現將麻醉教學查房實踐中的幾點體會做以簡要介紹。

一、教學查房的組織安排

教學查房每1周安排1次，由教研室主任兼基地負責人進行督導與管理。教研室定期組織集體備課，明確階段內教學查房的教學目標、教學對象、教學內容、教學方式和主查教師安排，明確每次教學查房要求住院醫師掌握和了解的知識點，理順各次教學查房之間的相互關系，避免重復和病種覆蓋不足等。嚴格執行住院醫師參加教學查房的登記制度，及時準確記錄住院醫師在教學查房過程中的參與程度、組織臨床資料能力、病例綜合分析能力、分析臨床問題能力、醫學人文素養水平以及團隊合作精神等。教學查房的參與程度和表現應作為住院醫師完成培訓和出科考核的重要指標之一[3]。

二、教學查房的準備

主查教師由副高及以上職稱的醫師擔任，參加教學查房的以參加住院醫師規范化培訓的醫師(以下簡稱“住培醫師”)為主，還包括主治醫師、研究生、進修生、本科實習生。主查教師選取由住培醫師作為一線施麻者的典型擇期手術病例為查房對象，并提前通知查房人員。主查教師要明確教學目標，書寫查房教案，依據教學大綱，從病因、病理生理特點、癥狀、診斷、麻醉處理方案、麻醉管理要點等環節準備具有典型教學意義的問題，并了解相關醫學最新進展。作為一線施麻者的住培醫師要提前準備病史資料，掌握患者近期病情演變及診療全過程。復習該病例的病理生理特點，根據患者病史和疾病特點制定麻醉方案，并提出自己的問題及見解。

三、教學查房的步驟

(一)術前訪視。

手術前一日各級醫師進入病房，向患者進行自我介紹并核實患者的姓名，主查教師站在患者右側，施麻住培醫師站在患者左側。

(二)病歷資料匯報。

由施麻住培醫師匯報病史，包括現病史、既往史、手術麻醉史、家族史、過敏史、體格檢查、實驗室和影像學檢查或特殊檢查，對長期用藥史和活動耐量情況可進行進一步的問詢，病史匯報結束后作為二線施麻者的主治醫師可進一步補充。

(三)呼吸道評估。

由施麻住培醫師完成主要查體，首先應仔細檢查病損牙和義齒的情況，有無脫落被誤吸的風險，作好記錄。對松動牙和義齒囑咐患者在麻醉前應摘下。對擬經口腔插管的患者，對氣道應做精確地重點檢查，包括Mallampati分級、張口度、甲頦距離、頸椎活動度、顳頜關節功能。主查教師注意觀察住培醫師是否做到人文關懷、查體操作是否規范、體征判斷是否準確，及時糾正其錯誤操作，對不足之處做必要的提示，并示范正確的方法。

(四)分析討論。

在病房了解病情后回到教室進行麻醉方案的預核與討論。首先由施麻住培醫師對患者耐受麻醉、手術的安全性進行評估，提出擬行麻醉方案，二線主治醫師可進行適當補充和修正。主查教師緊扣該病例，采用以案例為導向的教學模式(Case-Based Learning, CBL)[4]和以問題為中心的教學模式(Problem-Based Learning)[5]，對住培醫師進行啟發和引導，鼓勵住培醫師及其他各級醫師發言、提問、討論；將查房病例涉及到的概念、相關病理生理要點、相關圍術期危象、麻醉處理方案和基本原則、術中用藥、麻醉監測、術中注意事項層層遞進；對于易混淆、難理解的內容，給予指導性答疑和再梳理，適時提出存在的問題，并引領住培醫師進行修正；運用啟發式提問、轉問等技巧幫助住培醫師掌握正確的臨床麻醉邏輯思維方法，實現讓患者“安全而無痛”的有機統一；必要時可補充新的知識點。

(五)查房總結和評價。

主查教師對住培醫師病例匯報、查體操作、麻醉方案及討論的正確性、科學性、條理性等予以簡要的小結和評價，指出問題與不足。主查教師對該次教學查房的內容進行歸納總結，可進一步介紹與討論病例相關的新理論、新知識和新技術要點，拓展住培醫師的知識面。根據教學查房的重點和難點布置課后思考題，提出相關的參考文獻與書籍、網站，便于住培醫師課后學習。最后由參與查房的所有住培醫師對主查教師教學查房質量進行問卷評價，評價項目包括教學準備、教學目標、技能指導、啟發式教學、臨床思維模式與能力培養以及為人師表等。

四、教學查房在麻醉住院醫師規范化培訓中的作用

教學查房是住培醫師對臨床醫學專題知識的學習過程，麻醉教學查房中詳細的術前評估環節，會對患者重要臟器(如心、肺、肝、腎、腦等)功能及困難氣道進行評估，判斷患者對麻醉、手術的耐受能力，顯著降低圍術期不良事件發生率[6]；同時預估應該給予患者的初始誘導劑量，使麻醉誘導期更加平穩，減少應激反應；預測手術中出血、不良反射等損害的可能性及引發心、腦并發癥的風險，最大限度保證臨床麻醉安全并有效降低麻醉病死率和嚴重并發癥；預測術后恢復過程中可能發生惡心嘔吐、疼痛、術后腦功能障礙等并發癥的概率并給與積極應對措施，做到改善患者的長期轉歸；判斷患者是否適合進入術后快速康復流程或需要進入ICU，進一步優化臨床路徑。通過教學查房還可有效緩解患者精神壓力，融洽醫患關系，加強人文關懷，提升麻醉醫生服務質量[7]。

21世紀的麻醉學將向圍手術期醫學轉化，圍術期醫療管理新理念是以患者為中心，以麻醉醫師為主導[8]。在這種背景和形勢下對麻醉住院醫師規范化培訓也提出了更高的要求，而麻醉教學查房制度將是培養出合格圍術期醫生的重要保障。以臨床病例為切入點，通過對患者進行問診、查體，判讀輔助檢查結果，并根據患者的病情、手術類型等，預測麻醉中可能出現的問題并準備相應的防治措施，以幫助培養住院醫師形成正確的的臨床思辨能力，操作能力、交流溝通能力和語言表達能力，從而提高圍術期麻醉管理的質量和內涵。