MRI在胎盤植入中的臨床診斷價值分析

張永婕

【摘要】 目的：研究探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在胎盤植入中的臨床診斷價值。方法：選擇本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進行回顧性研究。所有孕婦均接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查，以分娩及術后的結果作為金標準。對比兩種檢查對胎盤植入診斷的特異度、靈敏度及其準確率。比較兩種檢查對不同類型胎盤植入的診斷符合率。并分析陰道超聲和MRI與最終確診結果之間的一致性。結果：80例懷疑胎盤胎盤植入的妊娠晚期孕產(chǎn)婦中，有50例經(jīng)分娩或術后證實為胎盤植入，其中粘連性24例、植入性21例及穿透性5例。以分娩及術后結果為金標準，MRI對胎盤植入的診斷靈敏度、特異度、準確率均高于陰道超聲（P<0.05）。MRI對粘連性與植入性胎盤植入的診斷符合率均高于陰道超聲（P<0.05），而MRI與陰道超聲對穿透性胎盤植入的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MRI與分娩及術后結果一致性明顯高于陰道超聲。結論：MRI對妊娠晚期孕產(chǎn)婦的胎盤植入可予以靈敏、準確檢出，還可對其胎盤植入類型予以鑒別診斷，具有良好的診斷價值。

【關鍵詞】 胎盤植入 磁共振成像 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

[Abstract] Objective： To study the clinical diagnostic value of magnetic resonance imaging （MRI） in placenta implantation. Method： Clinical data of 80 cases of pregnant women in the third trimester admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 and suspected to be placental implantation were selected for retrospective study. All pregnant women underwent transvaginal color Doppler ultrasonography and MRI. The birth and postoperative results as the gold standard. The specificity， sensitivity and accuracy of the two different imaging examinations for placental implantation were compared. The diagnostic concordancy of the two examinations for different types of placenta implantation was compared. The consistency between transvaginal ultrasound， MRI and the final diagnosis was analyzed. Result： Among the 80 cases of women with suspected placental implantation in the third trimester of pregnancy， 50 cases were confirmed as placental implantation after delivery or operation， included 24 cases of adherent， 21 cases of implantable and 5 cases of penetrating. The results of delivery and post-operation were taken as the gold standard， the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of MRI for placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of MRI in diagnosis of adherent and implantable placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）， but there was no significant difference between MRI and transvaginal ultrasound in diagnosis coincidence rate of penetrating placenta implantation （P>0.05）. The consistency of MRI with delivery and postoperative outcomes was significantly higher than that of transvaginal ultrasound. Conclusion： MRI can be sensitive and accurate to detect placental implantation in the third trimester of pregnancy. It can also be used to differentiate and diagnose the type of placental implantation， it has good diagnostic value.

胎盤植入在臨床婦產(chǎn)科疾病中較為常見，是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）。總結原因，主要因為孕產(chǎn)婦子宮蛻膜缺損或發(fā)育不全引起。胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的罪魁禍首，同時，胎盤植入也是引起彌漫性血管內凝血及孕婦子宮穿孔的危險因素，影響患者生命安全[1]。故臨床主張對胎盤植入予以準確診斷，明確胎盤植入類型，便于后期治療。臨床診斷胎盤植入多以影像學檢查為主，傳統(tǒng)多以超聲輔助診斷胎盤植入，而近年來，MRI被用于胎盤植入診斷中取得了良好進展。本研究為探討MRI在胎盤植入中的臨床診斷價值，針對本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進行回顧性研究。（1）納入標準：妊娠晚期;因陰道異常出血、下腹疼痛而就診，懷疑胎盤植入;于本院完成就診及檢查治療工作。（2）排除標準：存在妊娠期相關疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病;臨床資料欠缺。所有孕婦年齡23～42歲，平均（32.56±6.87）歲，孕周32～36周，平均（34.03±1.69）周，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 研究對象均接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查。（1）陰道超聲檢查：超聲設備選自美國生產(chǎn)的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰道超聲探頭，探頭頻率為7.5～9.0 MHz，檢查前孕產(chǎn)婦需排尿、禁飲，將膀胱排空，在超聲探頭的前端涂上耦合劑，指導孕產(chǎn)婦放松身體，并取膀胱截石位，將孕產(chǎn)婦的外陰部位充分消毒，將套有安全套的探頭緩慢插入孕婦陰道內，深入至陰道后穹窿處即可，對宮腔、盆腔進行多方位掃描，仔細觀察胎盤位置，并截取圖像。之后組織專業(yè)醫(yī)生閱片診斷，一般由兩名醫(yī)生分別讀片并進行判斷，然后進行討論，直至意見統(tǒng)一。（2）MRI檢查：設備選自德國西門子生產(chǎn)的1.5T超導型核磁共振掃描儀，配備體部8通道相控陣線圈，檢查前需禁食至少4 h，檢查時孕婦采取仰臥位，采用頻率選擇飽和法脂肪抑制技術對孕婦下腹部宮腔位置進行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，以橫斷面自旋回波序列T1WI加權（TR 470 ms、TE 15 ms）、快速自旋回波序列T2WI加權（TR 3 300 ms、TE 80 ms）為掃描序列，截取MRI圖像，之后由兩名資深MRI診斷師組成閱片小組，先各自獨立閱片，然后統(tǒng)一討論，當診斷意見達成一致時記錄結果。

1.3 觀察指標與判定標準 以分娩及術后結果作為金標準，計算并比較陰道超聲與MRI對胎盤植入的診斷靈敏度[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%]、特異度[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%]、準確率[（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%][2]。比較陰道超聲與MRI對不同類型胎盤植入（粘連性、植入性、穿透性）的診斷符合率。對陰道超聲、MRI與最終確診結果之間的一致性進行分析。Kappa一致性結果中，>0.75為取得相當滿意的一致性，0.4～0.75為一致性較好，<0.4為一致性不佳。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;診斷結果之間的一致性分析采取Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩及術后結果 80例懷疑胎盤植入的妊娠晚期孕婦中，有50例經(jīng)分娩證實為胎盤植入，其中粘連性24例、植入性21例與穿透性5例，其余30例孕產(chǎn)婦無胎盤植入。

2.2 陰道超聲、MRI對胎盤植入的診斷結果分析 陰道超聲共檢出陽性47例、陰性33例，MRI共檢出陽性49例、陰性31例。見表1。

2.3 陰道超聲、MRI對胎盤植入的診斷靈敏度、特異度、準確率比較 MRI對胎盤植入的診斷靈敏度、特異度、準確率均高于陰道超聲，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 陰道超聲、MRI對不同類型胎盤植入的診斷符合率比較 陰道超聲、MRI粘連性胎盤植入診斷符合率分別為70.83%（17/24）、95.83%（23/24）。陰道超聲、MRI植入性胎盤植入診斷符合率分別為71.43%（15/21）、95.24%（20/21）。陰道超聲、MRI穿透性胎盤植入診斷符合率分別為80.00%（4/5）、100%。MRI對粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入的診斷符合率均高于陰道超聲（字2=5.400、4.286，P=0.020、0.038）;MRI與陰道超聲對穿透性胎盤植入的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.111，P=0.292）。

2.5 診斷結果之間的一致性分析 MRI與分娩及術后結果之間的一致性較高（Kappa=0.829，P<0.05），而陰道超聲與分娩及術后結果之間的一致性為中等（Kappa=0.645，P<0.05）。MRI與分娩及術后結果一致性明顯高于陰道超聲診斷的一致性。

3 討論

胎盤植入在婦產(chǎn)科疾病中較為常見，多發(fā)于高齡孕婦、多次人工流產(chǎn)孕婦及上次剖宮產(chǎn)孕婦[3]。研究證實，胎盤植入是由胎盤絨毛組織異常侵入子宮肌層所致，并處于一種非正常種植狀態(tài)[4]。隨著我國國情發(fā)展與演變，人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率逐年遞增，從而導致胎盤植入發(fā)生率有所升高[5]。胎盤植入對于孕婦危害較大，增加了圍生期風險，加大了產(chǎn)后出血風險，有的甚至需要以切除子宮進行治療[6]。所以，廣大醫(yī)護人員需要充分重視胎盤植入的危險性，加大對其治療措施的臨床研究。

明確胎盤植入是否發(fā)生、胎盤植入深度是治療胎盤植入前的關鍵，可為胎盤植入的處理方案提供參考意見。影像學檢查是其主要診斷方法，超聲是一種常用的影像學檢查方法，其具有無創(chuàng)性，操作簡單，還具有較強的可重復性和實時性，超聲檢查獲取病變圖像以超聲探頭對病變部位進行充分掃描實現(xiàn)，并將掃描的圖像予以清晰顯示[7-9]。超聲檢查根據(jù)檢查途徑可分為經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲[10]。腹部超聲檢查操作方便，主要是將探頭直接放置于腹部進行掃查，可獲取超聲圖像，但檢查前需嚴格充盈膀胱，耗時長，檢查時超聲圖像易受到腹壁脂肪層的影響，導致其圖像清晰度不足[11-13]。陰道超聲檢查時無須充盈膀胱，可有效節(jié)省檢查時間，同時，腹壁脂肪層也不會影響到成像，圖片清晰度較高，對胎盤組織的微小變化可進行充分識別，已逐漸成為胎盤植入超聲檢查的主要手段[14-15]。

近年來，MRI被逐漸應用于胎盤植入診斷中，MRI的軟組織分辨率在當前臨床諸多影像學檢查方法中最高[16]。MRI在對患者病變組織多個序列實施掃描的時候，可獲取掃描區(qū)域的多個角度平面圖像，不僅可對掃描區(qū)域的細節(jié)予以清晰顯示，還可避免脂肪組織對圖像質量造成的影響，具有良好的顯像清晰度[17]。臨床上關于MRI用于胎盤植入診斷中的研究報道越來越多，MRI可對胎盤、子宮肌層、底蛻膜的解剖結構和關系予以清晰顯示、區(qū)分，其橫斷位圖像、冠狀位圖像可從多個方位輔助判斷胎盤植入類型及胎盤與周圍組織器官的關系，且胎盤植入的T1WI信號多顯示為等信號或略高信號，其T2WI信號多顯示為低信號，可通過掃描序列T2WI信號對胎盤低信號帶部位及范圍予以準確判斷，胎盤植入深度越深，其胎盤越容易發(fā)生缺血性壞死，其鈣化情況越嚴重，T2WI低信號帶的范圍越大[18-19]。本研究針對MRI用于胎盤植入診斷的效果進行研究，結果顯示，以分娩及術后結果為金標準，MRI對胎盤植入診斷的靈敏度、特異度及準確率均高于陰道超聲（P<0.05），MRI與分娩及術后結果之間具有較高的一致性，顯著高于陰道超聲的中等一致性，說明MRI可對胎盤植入予以準確檢出，這主要是因為相比于超聲，MRI的組織分辨率更高，MRI可多平面成像，可對胎盤與周圍組織關系予以鮮明對比顯示，明確胎盤是否植入子宮肌層。

在韓鵬慧等[20]研究報道中，針對MRI對不同胎盤植入深度的診斷價值進行了研究，研究中選擇384例胎盤植入高風險患者的MRI影像資料進行回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)，粘連性胎盤植入的敏感性、特異性分別為60.7%、97.0%，其MRI表現(xiàn)為局部胎盤與子宮肌層之間的界限模糊，鄰近胎盤內有少許低信號陰影;植入性胎盤植入的敏感性、特異性分別為95.5%、94.4%，其MRI表現(xiàn)為胎盤實質內可見呈條帶狀的低信號陰影和增粗迂曲的血管影，部分圖像中可見子宮膨出;穿透性胎盤植入的敏感性、特異性分別為75.0%、100%，其MRI圖像中可見局部子宮肌層缺失，連續(xù)性遭到破壞，胎盤組織內有明顯的增粗、迂曲血管影，胎盤呈結節(jié)狀突入至膀胱內，膀胱呈幕狀改變。本研究針對MRI對不同類型胎盤植入的診斷結果進行分析后發(fā)現(xiàn)，MRI對粘連性與植入性胎盤植入的診斷符合率均高于陰道超聲（P<0.05），說明MRI對胎盤植入類型的鑒別診斷價值優(yōu)于陰道超聲，尤其是對粘連性與植入性胎盤植入。而MRI與陰道超聲對穿透性胎盤植入的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與本研究選擇的樣本量過小有關，筆者今后還將繼續(xù)累積更多的樣本量進行研究。在本研究中，粘連性胎盤植入的MRI圖像中可見子宮肌層邊界不清晰，胎盤內存在低信號陰影;植入性胎盤植入的MRI圖像中可見胎盤組織內有不規(guī)則形狀或條帶狀的低信號陰影;穿透性胎盤植入的MRI圖像中可見胎盤組織內有團塊狀低信號陰影，胎盤嵌入至子宮肌層內，子宮肌層內信號中斷，存在局部外突情況。

綜上所述，MRI對妊娠晚期孕婦的胎盤植入可予以靈敏、準確檢出，還可對其胎盤植入類型予以鑒別診斷，具有良好的診斷價值。

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（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：田婧）