基于臨床思維和思政教育的醫(yī)學(xué)生藥理學(xué)課程的教學(xué)設(shè)計(jì)探析——以教學(xué)專題“青霉素類抗生素”為例

張曉琴,劉愛明

（寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波）

一 專題設(shè)計(jì)的背景與學(xué)習(xí)目標(biāo)

青霉素是藥理學(xué)課程抗生素章節(jié)的代表藥物，是人類歷史上治療細(xì)菌感染性疾病的第一個(gè)武器，也是抗菌藥物學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容。[1]學(xué)生在完成《病原微生物》、《生物化學(xué)》等醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步學(xué)習(xí)青霉素的抗菌譜、抗菌作用機(jī)制、耐藥性，為之后學(xué)習(xí)頭孢菌素等奠定基礎(chǔ)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生合理規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)具有重要意義。

本專題的學(xué)習(xí)目標(biāo)有三。（1）知識(shí)目標(biāo)：學(xué)生掌握青霉素類抗生素的分類、抗菌譜、藥理作用、耐藥機(jī)制、臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng)。（2）態(tài)度目標(biāo)：學(xué)生通過理解教師對(duì)青霉素類抗生素的臨床用藥原則和不良反應(yīng)的講解，樹立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的臨床工作態(tài)度和“病人安全”的臨床意識(shí)，不能因?yàn)樽陨怼爸R(shí)的欠缺”而對(duì)病人造成遺憾。（3）情感目標(biāo)：通過老師對(duì)“青霉素發(fā)現(xiàn)史”的講述，使學(xué)生對(duì)“機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人”和“細(xì)節(jié)決定成敗”有更深刻的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)好當(dāng)下課程，善于從細(xì)微處發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、積累經(jīng)驗(yàn)，為未來的醫(yī)學(xué)事業(yè)時(shí)刻準(zhǔn)備著。后兩個(gè)目標(biāo)為“課程思政”教學(xué)探索的重點(diǎn)所在[2]。

二 專題實(shí)施的策略與交互過程

該教學(xué)專題立足于學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極參與，教學(xué)方法以病例分析為主，結(jié)合課堂討論和課程歸納法。按照病人主訴—疾病診斷—診療計(jì)劃—安全用藥等醫(yī)生常用工作思路，[3]建立藥理學(xué)獨(dú)特的授課思路：主訴藥物（確立代表藥物）—分析藥物（講解藥理學(xué)機(jī)制）—使用藥物（強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用原則和不良反應(yīng)）—合理用藥（分析耐藥機(jī)制），如圖1所示。

（一） “病人主述”環(huán)節(jié)—引入重點(diǎn)藥物青霉素G（重點(diǎn)藥物）

師：以二戰(zhàn)時(shí)期經(jīng)典案例，[4]介紹疾病的基本情況以及治療難度（強(qiáng)調(diào)二戰(zhàn)背景條件，即情景一），提問學(xué)生可以想到的治療方法，進(jìn)而指出青霉素的偉大發(fā)現(xiàn)（時(shí)間充裕可以播放《青霉素的發(fā)現(xiàn)》視頻），激發(fā)學(xué)生的好奇心和學(xué)習(xí)興趣。

生：學(xué)生根據(jù)疾病原因和檢查結(jié)果，討論提出常見治療手段，可以增加學(xué)生對(duì)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段的興趣和責(zé)任感。

方法：運(yùn)用病例討論、問題引導(dǎo)、觀看視頻、名人故事講述等方法引起學(xué)生興趣。

目的：導(dǎo)入新課，在學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲下進(jìn)入青霉素類抗生素的學(xué)習(xí)。

表1 青霉素類抗生素特點(diǎn)比較

（二） “疾病診斷”環(huán)節(jié)—青霉素類抗生素的抗菌譜和抗菌作用機(jī)制（藥理作用）

師：從不同致病菌感染的臨床表現(xiàn)，引入青霉素類抗生素的抗菌作用機(jī)制；重點(diǎn)講述青霉素G的抗菌譜。

生：根據(jù)前面病例的表征，對(duì)照青霉素G的抗菌譜，判斷青霉素G是否可用于該病例的治療。進(jìn)一步通過老師問題的引導(dǎo)，在原有病原微生物學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，拓展理解和比較法記憶廣譜青霉素、抗銅綠假單胞菌青霉素和抗革蘭陰性桿菌青霉素的抗菌譜（如表1所示），增加知識(shí)的深度和廣度。

方法：典型臨床現(xiàn)象的引入，增加學(xué)生對(duì)現(xiàn)象背后藥理學(xué)機(jī)制探尋的興趣并加深理解；列表比較法展示，表明青霉素類抗生素的抗菌譜和抗菌作用機(jī)制；因?yàn)樯婕暗目咕饔帽容^多，所以采取及時(shí)歸納和比較的方法。

目的：幫助學(xué)生區(qū)別和記憶青霉素類抗生素的抗菌作用及抗菌譜。

（三） “診療計(jì)劃”環(huán)節(jié)—青霉素類抗生素的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)

師：合理利用學(xué)生對(duì)臨床課程的期待值和好奇心，回到課堂開始討論的案例（即進(jìn)入情景二），以提問方式進(jìn)入下一個(gè)臨床用藥環(huán)節(jié)。通過問題一：“青霉素G可以口服嗎？”及時(shí)導(dǎo)入耐酶青霉素，并與前面四大類青霉素進(jìn)行抗菌譜和抗菌作用機(jī)制的比較學(xué)習(xí)。通過問題二：“所有符合適應(yīng)癥的病人都可以用青霉素嗎？”引入青霉素類抗生素的不良反應(yīng)，從青霉素過敏致死的案例中強(qiáng)調(diào)過敏反應(yīng)的防治措施。

生：從病例討論和分析中，利用先修課程，討論分析不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因和治療方式。同時(shí)，領(lǐng)會(huì)同種疾病，針對(duì)不同人群會(huì)出現(xiàn)的不同反應(yīng)，醫(yī)生不僅要對(duì)癥治療，更需要精準(zhǔn)治療。

方法：以案例教學(xué)法，問題導(dǎo)入法和比較學(xué)習(xí)法，引發(fā)學(xué)生思考，進(jìn)行歸納總結(jié)記憶。

目的：幫助學(xué)生理解和記憶青霉素類抗生素的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。

（四） “合理用藥”環(huán)節(jié)—青霉素類抗生素的耐藥機(jī)制和抗生素的合理應(yīng)用

師：從“超級(jí)病菌”引入青霉素類抗生素的耐藥機(jī)制，指出合理使用抗生素的必要性及抗生素合理用藥原則。

生：學(xué)生參與“超級(jí)病菌”的討論，回顧上節(jié)課的“抗菌藥物合理應(yīng)用原則”，并針對(duì)這節(jié)課的青霉素類抗生素進(jìn)行有效討論。

方法：課堂討論，增加學(xué)生的主觀能動(dòng)性；運(yùn)用新聞圖片，增加授課的直觀性和生動(dòng)性。

目的：幫助學(xué)生理解青霉素類抗生素的耐藥機(jī)制和抗生素合理應(yīng)用原則。

三 專題實(shí)施的效果與思政總結(jié)

本專題以“青霉素發(fā)現(xiàn)的故事”為開篇，講述機(jī)遇留給有準(zhǔn)備的人，讓學(xué)生明白扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)在關(guān)鍵時(shí)刻可以發(fā)揮“挽救同仁和病人生命”的作用，以及醫(yī)學(xué)生誓詞中“健康所系，性命相托”的含義；最后以青霉素的發(fā)現(xiàn)者獲得諾貝爾獎(jiǎng)為結(jié)尾，鼓勵(lì)學(xué)生注重細(xì)節(jié)，要善于發(fā)現(xiàn)臨床問題，研究臨床問題，解決臨床問題，在實(shí)際工作中勇于創(chuàng)新，注重醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化。

本專題根據(jù)藥理學(xué)課程的專業(yè)特點(diǎn)（藥理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)之間的橋梁學(xué)科）和藥理學(xué)課程的學(xué)習(xí)特點(diǎn)（藥理學(xué)的內(nèi)容繁多、復(fù)雜、難理解，傳統(tǒng)的教學(xué)方法易使學(xué)生產(chǎn)生厭課情緒），按照病人主訴—疾病診斷—診療計(jì)劃—安全用藥的醫(yī)生常用工作思路，建立藥理學(xué)獨(dú)特的授課思路：主訴藥物（確立重點(diǎn)藥物）—分析藥物（講解藥理學(xué)機(jī)制）—藥物使用（強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用原則和不良反應(yīng)）—合理用藥（分析耐藥機(jī)制）。以病例引入，調(diào)整教學(xué)順序，增加學(xué)生討論，旨在引起學(xué)生對(duì)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段的興趣和加強(qiáng)主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性。這個(gè)過程也有益于使教師從知識(shí)的講授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，從而實(shí)現(xiàn)教育理念的轉(zhuǎn)變。在本專題中綜合應(yīng)用病例討論、問題引導(dǎo)、比較學(xué)習(xí)、重點(diǎn)歸納等教學(xué)方法。而且，針對(duì)課程內(nèi)容繁多、復(fù)雜、難記等特點(diǎn)，在課堂教學(xué)過程中融入課程思政元素，以情景案例和名人故事的形式，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)人文素質(zhì)與知識(shí)體系教育的有機(jī)統(tǒng)一。