高頻超聲與磁共振成像對岡上肌腱撕裂的診斷價值

張麗麗，陳業媛，王華菊，陳 莉

(1.南昌大學第一附屬醫院a.超聲科； b.影像科，南昌 330006；2.靖安縣人民醫院超聲科，江西 靖安 330600)

肩袖撕裂是導致肩部疼痛、功能減弱的常見原因，是老年人的一種常見疾病[1]，而肩袖中以岡上肌腱撕裂最為常見。岡上肌腱撕裂常用的檢查方法主要有磁共振成像(MRI)及肩關節鏡檢查。MRI對軟組織具有較好的分辨率，可較直觀地顯示肩袖結構、形態，故成為岡上肌腱撕裂的主要檢查方法；但是，MRI存在耗時長、費用高等缺點。隨著肩關節鏡手術技術的完善和發展，其準確性極高，已逐漸成為肩袖撕裂診斷的金標準及治療的首選，且廣泛應用于臨床[2]。由于肩關節鏡為有創檢查，不宜廣泛應用于檢查。近年來，隨著超聲儀器分辨率的提高，高頻超聲在肌肉、關節檢查中得到廣泛應用。本研究旨在探討高頻超聲與磁共振成像(MRI)對岡上肌腱撕裂的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2018年1月南昌大學第一附屬醫院及靖安縣人民醫院收治的岡上肌腱撕裂患者69例，男20例，女49例，年齡27～76歲，病程15 d～2年。26例患者有明顯外傷史，其余患者均為無明顯誘因下出現肩關節疼痛。所有患者于1個月內進行肩關節鏡檢查或手術，以關節鏡或手術結果為金標準。

1.2 儀器與檢查方法

使用美國PHILIPS公司生產的IU22彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取坐位，雙肩對照檢查。按照肩關節解剖關系，按序檢查肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱。采用超聲動態檢查方法，顯示運動時每條肌腱的聲像圖。記錄各肌腱的超聲圖像表現，由2名經驗豐富的超聲醫師共同診斷，意見不一致時，以資歷高的醫師診斷結果為準。

采用德國西門子Siemens Skyra 3.0 T超導型MRI儀，肩關節專用線圈。患者取仰臥位，患側外旋位。掃描序列包括橫軸位質子密度加權脂肪抑制序列(TR/TE 2800 ms/58 ms),斜矢狀位質子密度加權脂肪抑制序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠狀位T2抑脂序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠狀位T1序列(TR/TE 550 ms/20 ms)。矩陣256×256，層厚4 mm，層間距0.4 mm。由2名經驗豐富的影像醫師共同閱片診斷，意見不一致時，以資歷高的醫師診斷結果為準。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

69例患者中，經關節鏡或手術診斷岡上肌腱撕裂60例(86.96%)，陰性9例(13.04%)。陽性患者中，高頻超聲診斷岡上肌腱撕裂54例，其中完全性撕裂22例，部分性撕裂32例；6例誤診為陰性，均為岡上肌腱部分性撕裂，2例陰性患者經高頻超聲誤診為岡上肌腱部分性撕裂。MRI診斷岡上肌腱撕裂56例，其中診斷完全性撕裂23例，部分性撕裂33例；4例部分性撕裂誤診為陰性，1例陰性經MRI誤診為部分性撕裂。

高頻超聲對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性分別為90.0%(54/60)、77.8%(7/9)、88.4%(61/69)，MRI對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性分別為93.3%(56/60)、88.9%(8/9)、92.8%(64/69)。高頻超聲對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性與MRI比較差異無統計學意義(P>0.05)。

岡上肌腱撕裂完全性撕裂的超聲及MRI表現見封四圖1。岡上肌腱部分性撕裂的超聲及MRI表現見封四圖2—3。

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌及其肌腱組成，于肩關節處形成一個袖套結構，對肩關節的穩定起著重要的作用。肩袖撕裂中以岡上肌腱撕裂最為常見。JEROSCH等[3]對122例尸體解剖發現，所有肩袖損傷的患者都存在岡上肌腱的損傷。岡上肌腱撕裂分為完全性撕裂及部分性撕裂，其中部分性撕裂又分為滑囊面撕裂、關節面撕裂、肌腱內撕裂。有研究表明，如果對撕裂不進行處理，40%以上的患者撕裂范圍會增大，但未發現一例撕裂范圍能夠自發性縮小或痊愈[4]：因此，早期診斷并及時處理岡上肌腱撕裂有重要的臨床意義。目前，肩袖撕裂檢查方法中，以MRI最為常用[5]。

MRI在目前影像診斷中，對肌肉軟組織分辨率最高，其不同序列成像對組織顯示率不同，如T1WI的組織結構分辨率高，適宜顯示細微的組織結構，T2WI對病變敏感性高，STIR序列可以排除脂肪組織干擾，DESS序列適宜顯示軟骨損傷等[6]。肌腱在MRI的所有序列中，均呈中低信號。岡上肌腱完全性撕裂時表現為肌腱全部中斷，斷端增粗，外形不規則，撕裂處可見水腫及積液，于PDWI、T2WI呈極高信號[7]。部分性撕裂表現為岡上肌腱的滑膜面或關節面有破損，破損區的液體呈現異常高信號，肌腱的連續性部分存在，肌腱內撕裂表現為肌腱內出現異常高信號[8]，根據高信號影的范圍及部位可判斷撕裂口的大小及撕裂的類型[9]。本組60例岡上肌腱撕裂中，MRI診斷陽性者56例，4例誤診為陰性，其中2例為肌腱內撕裂，MRI對此類撕裂的診斷難度較大，關節腔及肩峰下滑囊出現積液時，因受部分容積效應影響，肌腱內信號會減低，呈中等信號影，圖像類似于肌腱變性，從而導致漏診[10]。另2例為滑囊面撕裂，當出現肩峰下滑囊脂肪層不連續，尤其是伴有肩峰下滑囊積液時，并伴隨積液滲入撕裂口時，此類撕裂容易顯示；然而，當病人病程較長時，伴隨著喙肩弓增厚、骨化，以及肩峰下滑囊增生、纖維化，此類撕裂診斷難度增加，容易出現漏診。根據既往臨床研究及經驗，當肩袖損傷患者的撕裂口呈斜線樣、鋸齒狀等不規則形態并貫穿肌腱全層時，掃描層面難以與其相交，也容易出現MRI誤診[11]。本研究中，1例MRI誤診為假陽性，該患者為鈣化性肌腱炎合并肌腱急性水腫，肌腱因水腫信號明顯增強，同時肩關節腔有少許積液，可能因為診斷者經驗不足而導致誤診。

正常岡上肌腱在高頻超聲中表現為中等偏低回聲的條索樣改變，當肌腱出現撕裂時，其超聲圖像發生改變，完全性撕裂超聲表現(封四圖1)：1)正常岡上肌腱解剖位置無法掃查到該肌腱。2)肩袖結構出現破壞，肩袖部分缺損。3)肩袖局部可出現無回聲區、低回聲區或混雜回聲區。岡上肌腱部分性撕裂可分為三類[1]：1)滑囊面撕裂：超聲表現為肌腱局部變薄、表面下陷、滑囊面局灶性無回聲、低回聲或混雜回聲。2)關節面撕裂(封四圖2)：肌腱關節面出現局灶性無回聲、低回聲或混合回聲，并伴有肌纖維連續性中斷。3)肌腱內撕裂(封四圖3)：超聲表現為肌腱內局部回聲缺失、減低或局部混合回聲。除岡上肌腱腱體本身回聲發生改變外，超聲提示肌腱撕裂的間接征象有肱骨大結節肌腱附著處骨皮質不規則及關節腔、肩峰三角肌下滑囊積液。

本文60例岡上肌腱撕裂中，超聲診斷陽性者54例，6例誤診為陰性，此6例均為部分性撕裂，其中3例為肌腱滑囊面撕裂，此類肌腱撕裂診斷較為困難，且當撕裂厚度不大、滑囊面凹陷不明顯時，容易出現漏診；2例為關節面撕裂，其誤診原因可能是肌腱撕裂范圍小，血腫與周邊腫脹肌腱分界不清；1例為肌腱內部撕裂，該病例為肌腱內部撕裂范圍小，局部血腫與周邊腫脹肌腱界限不清，從而漏診。23例完全性撕裂中，僅1例因病程較長，部分血腫機化而誤診為部分性撕裂，此研究表明高頻超聲對完全性撕裂具有很高的診斷價值，這與文獻[12]報道相符。本研究中，2例誤診為假陽性，其原因可能是由于各向異性偽像導致局部片狀低回聲所致，而非真正撕裂，此時需檢查者對患者進行多方位、多角度動態掃查，從而避免此類誤診。

本研究中，高頻超聲及MRI對岡上肌腱撕裂均具有較高的診斷價值，MRI的敏感性、特異性及準確率均略高于高頻超聲，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩者對完全性岡上肌腱撕裂診斷效能尤高。

MRI對肌肉軟組織具有很高的分辨率，同時對骨挫傷具有較好的顯示，已為臨床廣泛應用，但其仍具有以下缺點：1)耗時較長，費用高。2)MRI成像時需特定固定體位，如掃描角度不好，無法得到清晰圖像，從而影響診斷效果。3)對于一些金屬植入患者無法進行掃查。4)不能實時動態觀察。

高頻超聲具有簡單快捷、價格低，且能夠實時動態觀察等優點，劉馳等[13]認為，高頻超聲對鈣化的顯示也要優于MRI，并能夠更早地顯示肩袖撕裂后的脂肪浸潤，其認為高頻超聲能較準確判斷脂肪浸潤的程度，為臨床手術及術后恢復提供更多信息。但高頻超聲也存在一些缺點：1)對軟組織分辨率不如MRI。2)部分患者因疼痛，體位無法配合。3)超聲比MRI更依賴檢查醫師的操作技術及診斷經驗[14]。

本研究中，高頻超聲及MRI對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性及準確性較文獻[15]稍偏高，其原因可能是本組中選取的大多為撕裂范圍較大病例，且兩種檢查方法診斷相對困難的滑囊面撕裂及肌腱內撕裂病例數較少，從而導致診斷準確度增加。通過擴大樣本量，可能提高其準確性。

綜上所述，高頻超聲與MRI均能較清晰地顯示肩袖結構，對岡上肌腱撕裂均具有較好的診斷效能，對完全性撕裂診斷準確率尤高，兩種檢查方法也各有優缺點。高頻超聲可作為岡上肌腱撕裂的一種重要檢查方法，補充MRI的不足，為臨床提供更多的診療依據。