緩解期炎癥性腸病患者外周肌力水平與疲乏、體力活動的關系

趙媛媛，楊小輝，顧 潔，鈕美娥

(蘇州大學附屬第一醫院a.護理部； b.ICU； c.消化內科，江蘇 蘇州 215006)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis,UC)。疲乏是IBD患者最常見的主訴癥狀。GRIMSTAD等[1]報道,首次診斷明確的IBD患者中有62%的UC和48%的CD有疲乏癥狀。有文獻[2-6]顯示,IBD患者疲乏與多種因素有關，大致分為心理和生理因素兩大方面。近年來，VOGELAAR等[2]發現,存在疲乏癥狀的IBD患者體適能和肌力均明顯低于無疲乏癥狀者，一方面這可能由于當疾病活動引起腸道炎癥狀態，產生IL-1、IL-6和TNF-α等細胞因子時，患者通過減少活動來避免病情惡化，導致運動耐量和肌力下降[3]，促使疲乏的發生發展[4]；另一方面，IBD患者腸系膜脂肪分泌的炎癥因子和脂肪因子也可激活TNF樣凋亡弱誘導因子(TWEAK)信號通路，能夠抑制骨骼肌氧化磷酸化，誘導機體蛋白質合成下降，分解加強，并且伴隨肌原纖維蛋白減少，誘發肌肉組織減少和肌肉萎縮，促使骨骼肌萎[5-6]。炎癥因子還會破壞血管內皮完整性，造成血管內皮縫隙連接減少，從而影響肌肉活動時的血供，導致肌肉功能障礙，使得患者參與活動障礙，運動耐量下降，從而進一步加重疲乏。而運動鍛煉通過增強肌力是改善IBD疲乏的可能機制?；诖?，為了明確疲乏與肌力間關系以及探究肌力改善的最佳體力活動類型和強度，本研究采用握力計和等速肌力測試系統，采集緩解期IBD患者外周肌力的多種參數，探討肌力與疲乏、體力活動間的關系，為患者后期運動康復計劃的制定提供理論依據。

1 對象

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)電子結腸鏡和病理確診,符合2012年修訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》中的診斷標準；2)經規則治療進入緩解期的患者，緩解期的診斷標準依據疾病活動指數評分；3)年齡≥18歲。

排除標準：1)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，以及精神病患者；2)有嚴重并發癥包括腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變和癌變的患者；3)處于妊娠或母乳喂養期。

1.2 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2017年11月至2018年7月于蘇州大學附屬第一醫院門診及住院的IBD患者40例，其中CD 27例，UC 13例。該研究獲得本院倫理委員會批準(批準號為2017161)。所有患者均知情同意并自愿參加本研究。

2 方法

2.1 調查方法及評估指標

2.1.1 調查工具

由研究者自行設計一般資料調查表，包括人口統計學資料、疾病類型、病程、用藥情況等。BMI由研究者采用身高測量尺、電子秤測量并記錄，BMI=體質量/身高-2。

2.1.2 外周肌力測試

1)握力測試。使用WCS-100型電子握力計(上海益聯科教設備有限公司生產)進行測試。握力計清零后囑受試者使用優勢手進行測量，測量中，受試者保持身體直立，上肢放于身體兩側，第一掌骨放于基底部，四指握住手柄，全力握緊至最大限度并維持5 s。重復測量2次，2次測量間隔60 s，并記錄最大讀數值。

2)下肢等速肌力測試。使用多關節等速力量測試與訓練系統(Biomechanical Test and Training Systems，CON-TREXTM，CH-8046，Zurich，Switzerland)評估股四頭肌和腘繩肌肌力，進行等速肌力測定，數據處理軟件為Human kinetics 1.7.3。具體測試方法：測試前，對測試系統的機頭進行常規調零和重力標定。本研究僅選取優勢腿進行測試。膝關節測試時，受試者坐在座位上，上半身、大腿以及小腿均用安全帶固定，上半身自然挺直，雙手握住兩側扶手，座椅與靠背的夾角呈85°，動力儀旋轉軸軸心對準膝關節外側的股骨外髁，機頭延伸出來的阻力臂固定在外踝上方的3 cm處。首先,囑受試者試行屈伸2～3次,明確膝關節活動安全范圍，且讓受試者熟悉測試過程；然后，在5次慢速(60°·s-1)和20次快速(180°·s-1)狀態下進行屈伸等速測試，組間歇為60～90 s。計算機自動選取其最大值作為峰力矩，單位為牛頓·米(N·m)。測試中，鼓勵受試者不遺余力地完成測試內容。測試結束，解開固定物，記錄數據。

2.1.3 疾病活動評估

采用結腸炎臨床活動指數(clinical colitis activity index,CAI)[7]和克羅恩病活動指數(Crohn’s disease activity Index，CDAI)[8]分別對UC、CD患者的疾病活動程度進行評估?；顒又笖翟礁?，說明疾病越重，其中CAI≤4分或CDAI<150分為疾病緩解，CAI>5分或CDAI≥150分為疾病活動期。

2.1.4 疲乏評估

采用多維疲乏量表(MFI-20)對患者的疲乏程度進行評估。MFI-20由SMETS等[9]研制，包括一般性疲乏、生理性疲乏、體力活動減少、動力下降及精神性疲乏5個維度，每個維度4個條目，共20個條目，得分范圍為20～100分，得分越高提示疲乏程度越重。BAGER等[10]將MFI-20用于425例炎癥性腸病患者。各維度的Cronbach’s α系數分別為：生理性疲乏0.80，一般性疲乏0.75，精神性疲乏0.70，積極性降低0.73，體力活動減少0.78，重測信度為0.78，可用于IBD患者疲乏的評估。

2.1.5 體力活動評估

國際體力活動水平問卷(international physical activity questionnaire，IPAQ)長卷：包括工作、交通出行、家務園藝、休閑4類體力活動等。在每類活動中，進一步詢問3種不同強度(低、中、高)，體力活動的頻率和累計時間，3種強度代謝當量分別賦值為3.3、4.0、8.0，該問卷各項體力活動組內相關系數均在0.7以上，與體力活動記錄的目標體力活動量達標一致率均在70%以上，因此具有較好的信效度[11]。IPAQ問卷能量消耗計算公式：某種活動能量消耗(MET-minutes/week)=該活動代謝當量值(Metabolic Equivalent Tasks，METS)×平均每天活動時間(minutes)×活動天數/周。

2.2 統計學方法

3 結果

3.1 一般資料

40例患者人口統計學資料、疾病類型、病程、用藥情況等見表1。

表1 40例患者一般情況

—：無數據。

3.2 IBD患者外周肌力參數、疲乏、體力活動情況

IBD患者握力、下肢屈伸肌峰力矩、相對峰力矩、疲勞指數、總功、平均功率各參數以及疲乏、體力活動水平情況。見表2—3。

疾病類型n握力F/kg下肢等速肌力伸肌峰力矩/(N·m)屈肌峰力矩/(N·m)60°·s-1180°·s-160°·s-1180°·s-1IBD4031.01±9.9590.22±32.7381.74±28.4149.17±19.4455.15±17.86CD2732.39±9.3690.56±31.3082.72±28.8150.10±20.6154.30±18.57UC1327.37±11.6497.06±34.3284.91±29.2849.28±16.6257.52±17.97

表2(續)

表3 IBD患者疲乏、體力活動水平情況

3.3 40例患者外周肌力與疲乏的相關分析

Spearman相關分析結果顯示，屈肌疲勞指數(60°·s-1)與疲乏總分、精神性疲乏、動力下降呈正相關(均P<0.05)，伸肌疲勞指數(180°·s-1)與生理性疲乏呈正相關(P<0.05)；握力與疲乏得分無關聯(均P>0.05)。見表4。

表4 IBD患者下肢肌力水平與疲乏的相關性分析 r值

*P<0.05,**P<0.01。-：空缺。

3.4 緩解期IBD患者外周肌力與體力活動的相關分析

Pearson相關分析結果顯示，總體力活動水平、工作、家務園藝相關體力活動水平與握力、下肢等速肌力參數均無相關性(均P>0.05),中等強度以上休閑相關體力活動與屈伸相對峰力矩、屈伸總功呈正相關(均P=0.05)，與屈伸疲勞指數呈負相關(均P=0.05)。見表5。

表5 40例患者下肢肌力水平與體力活動的相關性分析 r值

*P<0.05,**P<0.01。-：空缺。

4 討論

4.1 IBD患者下肢肌力水平與疲乏的相關分析

疲乏是IBD患者最常見的癥狀。本研究疲乏總分及各維度得分均高于國內李莎等[12]對IBD患者的調查結果。該研究結果還顯示IBD患者的生理性疲乏得分高于心理性疲乏得分，說明疾病對身體狀態的影響重于其對心理狀態的影響。李如源等[13]也認為，在IBD患者中，疾病對患者腸道癥狀和全身癥狀的影響比情感功能更為直接。提示身體狀態的改善是IBD疲乏癥狀管理的第一步。本研究結果顯示，IBD患者屈肌疲勞指數(60°·s-1)和伸肌疲勞指數(180°·s-1)與疲乏得分呈正相關，表明肌力下降可能是導致患者疲乏發生重要的原因之一，這與VAN等[14]的研究的結果一致，該研究采用等速測試系統和疲乏影響量表評估27例CD患者和22例健康對照組肌肉疲勞和主觀疲乏程度，結果表明肌肉疲勞與主觀疲乏呈正相關。VOGELAAR等[2]的研究亦顯示，IBD報告疲乏癥狀的患者與無疲乏癥狀的患者相比，肌力明顯下降，說明通過測力計客觀測量的肌力與自我報告的疲乏癥狀密切相關。因此，肌力的增加可能在一定程度上影響IBD患者的疲乏發生發展，這可能與肌力增加產生大量肌肉因子，從而影響內臟脂肪代謝，減輕胰島素抵抗效應，介導抗炎，進而改善患者疲乏有關。此外，Van等[14]還指出IBD患者肌肉疲勞程度顯著高于健康人群。然而，本課題組前期研究[15]并未發現患者的肌肉疲勞指數與健康人群相比有明顯差異，這可能與本研究納入的IBD患者均處于緩解期，作為肌肉疲勞程度獨立影響因素的IGF-1和IL-6水平相對穩定有關[16]。

4.2 IBD患者下肢肌力水平與體力活動水平的相關分析

本課題組的前期研究[15]調查了128例IBD患者體力活動水平，結果顯示，與健康人群的參考值相比，患者體力活動水平明顯下降。在其他慢性疾病患者和健康人群中，已證實體力活動和肌力之間存在劑量-反應關系[17]，國外的一些隊列研究[18]也指出肌肉力量與體力活動顯著相關。運動量不足會抑制肌肉的新陳代謝，包括肌肉質子泵緩沖能力降低、無氧糖原分解不足、糖原儲備減少等，同時也會影響快速肌纖維神經募集能力，導致肌力受損。LEE等[19]報道，IBD患者中中高強度體力活動水平與下肢肌力顯著相關。同樣，本研究結果顯示，僅中等強度以上的休閑相關體力活動與下肢等速肌力參數相關，而與低強度休閑相關和工作、家庭園藝相關體力活動無關。一方面提示，合理的體育鍛煉十分必要，與工作、交通、家務相關的體力活動不可替代體育鍛煉。這可能由于休閑相關體力活動是一種主動、全身性鍛煉身體的方式，它使人在鍛煉中產生愉悅感，從而對身體有積極影響，而工作、交通、家務相關體力活動則是一種單一、重復、被動、強制性的鍛煉方式，且家務和工作經常保持一定姿勢，局限于某些器官系統更易造成腰椎間盤突出等疾病的發生。另一方面提示，體力活動能夠提高肌力和運動能力存在的強度閾值，根據本研究結果推薦中等強度以上的運動鍛煉，以逆轉肌力下降。然而IPAQ量表無法區分休閑相關的體力活動類型，因此，未來需進一步研究明確休閑相關體力活動類型與肌力關系。

總之，緩解期IBD患者下肢等速肌力與疲乏、中等強度以上休閑相關體力活動有關，未來研究可考慮中等強度以上的運動鍛煉，并將下肢肌力訓練納入運動康復訓練計劃中，以明確其對疲乏、肌力的影響。