快速康復護理在小兒肱骨髁上骨折微創術后的應用

吳 艷

(江西省兒童醫院骨科，南昌 330006)

自20世紀90年代提出快速康復外科理念以來，國內外學者已將此理念運用于外科圍術期患者優化處置工作中[1]，對小兒外科護理臨床工作產生重要的正面影響。快速康復外科理念采用循證醫學收集的有效診療護理方式，提出適合個體化、均衡的診療護理措施，從根本上緩解患者的焦慮情緒及痛苦，可加快功能康復，并縮短住院時間[2]。為了探討快速康復護理在小兒骨科護理中的價值，本研究以小兒肱骨髁上骨折微創手術患兒為研究對象，通過對照研究探討快速康復護理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年6月江西省兒童醫院收治的肱骨髁上骨折患兒，共71例，均在靜脈全身麻醉下接受閉合穿針石膏外固定的微創手術。按其入院時間順序編號，單號為觀察組(n=36)，雙號為對照組(n=35)。2組患兒年齡、性別、Gartland分型[3]、受傷部位以及受傷至入院時間等比較，樣本齊性檢驗差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理

術后主要護理要點：1)給予心電監護，觀察患兒神志、面色、生命體征、血氧飽和度。注意屈肘石膏屈曲角度、高于心臟水平放置，密切關注患肢腫脹情況。2)疼痛護理及心理護理：采用看電視、動畫游戲等以轉移分散其注意力，緩解緊張恐懼的心理。3)觀察患肢手部血運和感覺。4)石膏和針尾護理：避免異常活動和意外導致石膏變形，保護針尾刺傷，防止克氏針移位、杜絕脫出導致骨折固定失敗。5)早期功能鍛煉指導：在家長的配合下，鼓勵患兒的進行手部訓練。手術當日麻醉清醒后即可指導做用力握拳、肩部活動、手指和腕部伸屈活動。1周后逐步加強可增加肩屈伸、主動訓練內收、外展與聳肩等主動練習。6)3～4周后解除石膏外固定及克氏針，進行更大強度的關節、肌肉活動。

1.2.2 快速康復護理

在常規護理基礎上，進行以下快速康復護理的優化：1)麻醉清醒期內鼓勵患兒患肢肩部和手部活動，增強其功能訓練信心，克服后期活動的恐懼心理。進行麻醉評估，一旦清醒后取出心電監護，3～4 h 內給予喝水和流質飲食，年幼的患兒舔棒棒糖，鼓勵其床邊二便。2)控制液體輸入量，根據患兒習慣和生理需要進行營養管理，必要時給予各種營養液。3)在醫師配合下進行疼痛管理，樹立堅強不怕痛的堅韌心理，2周后配合醫師更換屈曲石膏改肘部功能支具固定，鼓勵患兒換藥時自己使用碘伏或酒精消毒針道周圍，預防針道感染。4)第2周起開始逐步小幅度的患肘伸活動，做一些腕部和手指的游戲訓練，建議患兒和家屬反復觀看自己訓練活動的視頻；必要復查X線時，交待身體其他部位免受X線傷害的保護措施等。

1.3 觀察指標

1)根據文獻[4]結合臨床自擬克氏針針孔感染的判斷指標。①無感染：針孔無紅腫、無分泌物；②輕度感染：針孔處輕度紅腫、無明顯壞死組織、有少量分泌物但無膿性分泌物；③中度感染：針孔處明顯紅腫，皮膚組織壞死、有膿性分泌物；④重度感染：針孔處黑色壞死組織、有大量膿性分泌物、有腥臭味、X線片見骨皮質模糊不清。

2)采用疼痛數字評分法(NRS)[5]對患兒疼痛程度進行評分。分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈，對患兒護理干預后第3天和第7天疼痛情況進行評分。

3)治療3個月后采用Flynn標準方法[6]評定患肘關節功能。伸屈活動受限及肘內翻角度在0°～5°為優，6°～10°為良，11°～15°為一般，>15°為差。

4)采用自制肱骨髁上骨折護理滿意度調查表調查患兒及監護人的滿意度，總分為100分，分值越高表明對護理滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗或t檢驗對數據進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒均隨訪3個月左右，全部達到骨性愈合，未見無關節僵硬、肘內翻、Volkmann缺血性肌攣縮等嚴重并發癥。觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.1 克氏針針孔感染情況

對照組35例共85根克氏針置入，術后有5例患兒11根克氏針孔輕度感染，3例患兒6根克氏針孔中度感染；觀察組1例患兒2根克氏針孔輕度感染，1例患兒1根克氏針中度感染。2組克氏針針孔感染率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。上述感染經保守治療后痊愈，未見重度感染病例。

2.2 術后患肘疼痛評分

術后第3天，2組NRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7天，觀察組NRS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3個月后關節功能評定

按照Flynn標準，觀察組優秀率高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 護理滿意度調查

觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后各項指標比較

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，約占全部兒童骨折16%左右，肘內翻是主要并發癥，小切口微創復位固定術和閉合穿針固定術是目前主要的微創手術方式[7]。術后護理主要圍繞全身情況改善、患部疼痛、肘部屈曲石膏固定、功能訓練和克氏針針孔感染等因素進行計劃和實施。

通過對2組護理效果的分析，筆者體會如下：1)術后屈肘石膏固定60°～70°引起患兒肘部不適和不習慣，造成酸脹感，是患兒肘部不安全感的主要因素，產生心理緊張和苦惱，護理人員和其父母及時采用“非治療性溝通”和“兒童式語言”[8]，取得患兒信任，爭取患兒配合緩解緊張。根據詢問結果、患兒面部表情術和患肘皮膚情況，了解石膏是否存在壓迫、過敏和松動等，防止意外發生。2)術后進行必要X線和CT檢查時，一定主要保護患兒頭部器官、甲狀腺和性腺等重要器官的保護。3)積極防止克氏針針孔感染，因針孔感染往往會引發局部不適、疼痛、發熱和分泌物，一旦產生感染，患兒及父母會心理負擔加重，產生埋怨不滿情緒，甚至對醫護人員不信任，容易導致患兒拒絕功能鍛煉。因此，要及時觀察針孔情況，鼓勵患兒自己配合局部滴酒精處理，特別是患兒出院后，建議其微信發圖片了解針孔情況。4)患兒出院后去除石膏，有條件的患兒建議其佩戴量身定做的肘部保護支具，一是有助于早期肘部屈伸訓練，二是防止意外二次受傷，也避免石膏不透氣、出汗等其他不利因素。

快速康復外科護理理念的核心是促進麻醉清醒、早期進食、疼痛管理、控制輸液量、盡量不放置各種導管或術后及時拔除，積極營養管理和早期功能訓練等等，該理念以循證醫學為基礎，在外科各類圍手術期取得療效提高，受到臨床的極大關注和推崇[9]。本研究針對肱骨髁上骨折微創術后的特點，患兒回到病房，就鼓勵其進行患肢肩部和手部的活動，建立活動信心，為隨后的疼痛進行心理準備，同時進行連續的麻醉清醒狀態的評估，術后3～4 h內一旦確認患兒清醒即予早期喝水和流質飲食，年幼的患兒舔棒棒糖，減少術后惡心嘔吐等并發癥的發生。術后疼痛護理管理和屈肘石膏護理管理是快速康復護理的重中之重[10]，筆者認為，應在醫師的幫助下調整訓練方案，2周后配合醫師更換屈肘石膏改肘部功能支具，這是早期主被動肘關節活動的基礎。

快速康復外科護理理念優化各類操作，完善診治途徑，提高人性化服務水平，一切以提高患者快速康復為目標[11]。本研究結果提示，小兒肱骨髁上骨折微創術后快速康復護理能降低患兒針孔感染、緩解疼痛、提高肘關節功能，有助于縮短患兒的住院時間，提高護理滿意度。