集束化護理對老年重癥顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成及肢體運動功能恢復的影響

張 寧

(駐馬店市中心醫院重癥醫學科，河南 駐馬店 463000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是常發生于神經外科術后患者的靜脈內血凝塊阻塞性疾病，影響患者康復效果，對患者肢體功能恢復產生一定負面影響，嚴重時可發生血栓脫落而導致肺栓塞，增加患者猝死風險[1]。重型顱腦外傷多由外界暴力引起，病情進展快，預后差，患者于長期臥床過程中易發生DVT。集束化護理系指全面評估科室實際條件及患者病情，進而協同應用多種具體、可操作、已有明確證據證明的治療及護理措施，以控制患者原發疾病，降低并發癥的發生并改善預后[2-3]。本研究將集束化護理應用于老年重癥顱腦損傷患者的護理干預中，旨在降低患者DVT的發生率，改善其肢體運動功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：1)明確存在重型顱腦外傷；2)術后臥床時間≥14 d；3)就診時哥斯拉昏迷評分(GCS)3～8分；4)家屬對本研究內容知情，并簽訂相關同意書。排除標準：1)神經功能障礙者；2)合并高血壓、糖尿病、血液系統疾病；3)治療依從性差者。

選擇2016年1月至2018年10月駐馬店市中心醫院收治的130例老年重型顱腦損傷患者，采用隨機數表法分為對照組與觀察組，每組各65例。對照組男35例，女30例；年齡61～75歲，平均(68.74±3.71)歲；GCS評分3～7分，平均(6.03±0.52)分；傷后入院時間1～3 h，平均(1.47±0.35)h。觀察組男37例，女28例；年齡62～78歲，平均(69.20±3.93)歲；GCS評分2～8分，平均(5.98±0.73)分；傷后入院時間1～2 h，平均(1.45±0.33)h。2組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組接受常規顱腦損傷護理。嚴密監測患者生命體征及病情；給予鼻飼管護理、口腔護理；定時輔助排痰，保證呼吸道暢通；進行1 次·h-1的輔助翻身，預防壓瘡。

觀察組在對照組基礎上實施集束化護理干預。1)成立護士長、責任護士組成的集束化護理小組，護士長確定成員職責，循證并明確集束化護理措施等，總結為集束化護理工作手冊。2)定期組織DVT知識講座，有計劃地安排小組成員參與并進行考核；通過查房、情景演練、小組討論等形式將理論知識運用于實踐，鞏固、深化理論知識。強調DVT評估制度和集束化方案內容，要求組員深刻掌握Caprini血栓風險評估量表[4]的應用、彈力襪使用、踝泵運動及氣壓治療等護理技能。3)使用Caprini血栓風險評估量表對患者血栓風險程度進行評估，依據評估分值分為超高危、高危、中危、低危4個等級。所有存在DVT風險患者均給予健康教育，在此基礎上結合病情給予針對性干預措施。低危患者接受如盡早下床活動等基本預防措施；中危患者則聯合基本預防措施和物理措施預防，如使用彈力襪、進行踝泵運動、氣壓治療等；高危患者則在中危基礎上輔以藥物預防；針對超高危患者，護理人員應進行嚴密監測，定時測量并記錄腿圍及皮溫，詢問有無發熱、腫脹及疼痛，若出現異常則即刻行超聲檢查以確診，視情況給予低分子肝素治療。此外，注意對患者和家屬進行安慰和鼓勵，消除其負面情緒；告知家屬多給予能夠自主進食的患者富含維生素、低脂、清淡食物，對鼻飼管留置患者則增加果蔬纖維的攝入，避免發生便秘。4)在患者病情許可、意識清醒前提下，鼓勵其盡早下床活動，由護理人員陪同進行室內步行訓練，2 次·d-1，時間視病情自行調整，最長不得超過30 min，以促進其下肢血液循環；患者病情不許可，可在其意識清醒情況下進行踝泵運動指導，20～30 次·組-1，3～5 組·d-1；癱瘓臥床、意識障礙患者則抬高下肢，定期更換體位，進行膝關節、踝關節等關節及下肢屈伸、內外翻等被動運動及按摩；無法下床活動，Caprini血栓評估>3分者，給予適度彈力繃帶、彈力襪及氣壓治療以增強下肢靜脈壓，改善靜脈回流。5)避免行下肢、患肢靜脈穿刺，避免同一部位反復穿刺，盡量縮短股靜脈穿刺置管留置時間。同時置管期間對置管側患肢予以抬高、輔助或主動進行下肢屈伸運動，促進靜脈回流。護理過程中，及時匯總DVT發生情況，分析日常檢查所發現的問題，提出整改措施并予以落實和完善。

1.3 觀察指標及評價

1)比較2組血栓發生情況，包括下肢腫脹疼痛、DVT及肺栓塞發生率：觀察患肢顏色、足背動脈搏動，測定溫度，詢問有無壓痛、腫脹、疼痛；行全下肢彩色多普勒檢查確定DVT[5]；行胸部CT確定肺栓塞發生情況。

2)比較2組護理前后運動功能評分。采用FMA運動量表對2組肢體運動功能進行評價，使用0～2分3級評分法，得分范圍為50～100分，得分越高表明運動功能越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組血栓發生情況比較

觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；2組肺栓塞發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血栓發生情況比較

2.2 2組FMA運動功能評分比較

2組干預前FMA運動功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組FMA運動功能評分均較干預前提高(均P<0.01)，且觀察組FMA運動功能評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組FMA運動功能評分比較分

3 討論

顱腦損傷屬高致殘率、高死亡率疾病，病情進展快，患者術后需長期臥床，易發DVT等多種并發癥，加之老年患者身體素質較差，多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，護理工作量大、難度高[6]。傳統護理方案無法滿足重型顱腦損傷患者對于針對性護理措施的需求，且可能增加患者的痛苦和因多次、反復刺激而引起的應激反應，不利于患者術后康復。

隨著近年來循證護理在我國的不斷發展，廣大護理工作者對集束化護理的研究也逐漸深入，而下肢DVT發生后可能導致致死性肺動脈栓塞，因此給予老年重型顱腦損傷患者集束化護理以預防和早期確診下肢DVT具有積極意義[7]。本研究給予集束化護理措施包括：1)成立集束化管理小組，建立并明確科學規范的DVT管理制度，使管理、護理工作有章可依，有助于良好管理氛圍的形成。2)注重小組成員對于DVT知識的掌握程度，通過定期培訓和考核等措施，深切改變護理人員的觀念，提高專業護理水平。3)及時、定期進行風險評估，爭取第一時間界定DVT發生高危人群并給予針對性護理措施，以達到最大程度降低DVT發生的目的。給予家屬心理干預和活動指導能夠有效預防肌肉萎縮和關節僵硬，維系下肢肌泵功能，從而緩解腫脹、疼痛并降低下肢DVT發生風險。規范彈力襪穿戴規范，被動輔助靜脈回流；科學指導飲食能夠保持大便通暢以避免排便時用力而導致的腹部壓力增大并降低血液黏稠度[8]。本研究結果顯示，觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT發生率顯著低于對照組，提示集束化護理干預措施能夠有效主動或被動地改善患者靜脈回流情況。本研究中，觀察組肢體功能運動恢復情況顯著優于對照組，主要是因為視患者病情是否許可及意識是否清醒而給予早期運動鍛煉，可有效避免肌肉萎縮和關節僵硬，從而利于促進肢體運動功能的恢復。

綜上所述，老年重型顱腦損傷患者行集束化護理能夠顯著降低DVT的發生風險，干預后運動功能恢復顯著。