早期目標導向活動應用于ICU獲得性衰弱的研究進展

駱佳佳，李冬英，朱 菱，胡 燕，胡曉瑩

(南昌大學第二附屬醫院a.重癥醫學科; b.呼吸與危重癥醫學科; c.臨床護理學教研室,南昌 330006)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是一種由神經肌肉功能障礙導致的肌肉質量和肌力顯著下降的并發癥，發生率為25%～100%[1-2]。其臨床表現為呼吸機脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少、肌力減弱和肌萎縮等[3]。早期活動是一項安全有效的疾病預防及機體康復策略，能夠加快患者的機體功能恢復，且對患者生活質量的改善有積極的意義[4]。目標導向理論是一種激勵理論，以目標為導向的活動是一個選擇、發現和實現目標的過程，能夠使人們保持積極的狀態[5]。早期目標導向活動(early goal-directed mobilization，EGDM)是預防ICU-AW和改善患者功能的干預措施，旨在最大程度地提高患者所能達到的身體活動水平[6]。對于ICU-AW患者，長期的身體機能不能完全恢復，嚴重影響了生活質量，且目前臨床實踐中尚無有效的治療技術。因此，對于ICU-AW患者的EGDM顯得至關重要，現就其研究進展作如下綜述，以期為醫護工作者實施治療、護理和臨床研究提供依據。

1 ICU-AW的危害和危險因素

1.1 ICU-AW的危害

1993年，RAMSAY等[7]提出了ICU-AW的概念，由神經肌肉功能障礙引起的ICU-AW是重癥患者的常見并發癥，主要包括危重癥多神經病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重癥肌病(critical illness myopathy,CIM)和危重癥多神經肌病(critical illness neuro myopathy，CINM)[8]。ICU-AW會對患者的健康產生諸多影響，具有持久和嚴重的后果[9-11]，可導致患者機械通氣時間延長、醫療費用增加和病死率上升等[12]。有研究[8]表明，機械通氣時間大于7 d，ICU-AW的發生概率高達82%，ICU-AW已經被定義為相對無形的后遺性疾病；HERRIDGE等[13-14]發現，對于ICU幸存者在經歷過呼吸衰竭、循環衰竭和機械通氣后，高達65%的患者在出院時仍有不同程度的功能障礙，出院后1年仍普遍存在肌肉質量下降、活動受限和生活質量下降現象，出院后5年仍存在持續性功能障礙，并且近四分之一的患者無法勝任原來的工作；FAN等[15]對伴有ICU-AW的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)幸存者進行2年隨訪，在隨訪期間任何時間點幸存者均存在明顯的軀體功能障礙，嚴重影響其生活質量。

1.2 ICU-AW的危險因素

為了保證ICU患者的生理穩定性，防止管路滑脫等不良事件發生，臨床常對患者采取制動措施，這在一定程度上影響了患者的神經肌肉功能[16]。有多項研究[17-22]發現，ICU-AW發病的主要危險因素有：長期臥床和制動；膿毒癥、持續性全身炎癥反應和多器官衰竭；某些特定的生理變化，如高血糖狀態；藥物治療，如糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑及氨基糖苷類藥物等。雖然ICU-AW是由多種因素引起，但長期臥床和制動在眾多因素中起著重要的作用，及時識別并盡量控制其危險因素是預防ICU-AW發生的最有效措施[22]。

2 ICU-AW的早期識別方法

ICU-AW進展緩慢，在早期階段經常被忽視。早期動態評估，早期識別ICU-AW至關重要[22]。對于存有ICU-AW高風險因素的患者，應每天對其進行評估。根據理論基礎的不同，ICU-AW的識別方法存在差異，目前常用的有醫學研究理事會評分(medical research council score,MRC-Score)、徒手肌力檢查(manual muscle test，MMT)、獨立功能狀態評價、生理功能(physical functioning，PF)評估等。

2.1 MRC-Score

目前，基于肌肉骨骼肌無力的測量和ICU-AW的診斷主要由MRC-Score確定[3，19]。MRC-Score評分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為正常肌力，小于48分可診斷為ICU-AW。患者在檢查期間要保持清醒并做出反應“睜開眼睛、閉上眼睛、看著我、伸出舌頭、點頭和皺眉”中至少3個簡單命令。該方法目前在臨床中應用較為普遍。

2.2 MMT

臨床中常用MMT來判斷患者的肌力大小[23]。MMT分為6個等級(0—5級)，其中0級表示沒有可檢測到的肌肉收縮，5級表示能抗重力、抗完全阻力運動，數值越大表明肌力越好。該方法臨床中應用較少，建議必要時配合肌電圖和神經傳導功能檢查，有助于進一步判斷肌力大小[22]。

2.3 獨立功能狀態評價

獨立功能狀態是指患者在沒有他人幫助的情況下，獨立完成以下六項日常生活能力(activity of daily living，ADL)技能：沐浴、穿衣、進食、自我修飾、從床到椅子和上廁所等[24]。應用獨立完成ADL技能的數量作為評價獨立功能狀態的指標；應用6 min步行實驗測定患者的獨立行走能力；應用Berg平衡量表[25]測定患者的獨立站立能力。該方法可為識別ICU-AW作參考，臨床中應用也較少。

2.4 PF評估

應用SF-36健康調查量表對患者進行PF評估[26]。SF-36健康調查量表是被業界廣泛使用的生活質量評估工具，PF領域是其與健康相關的生活質量的八個方面之一。日常活動受限程度反映身體的健康狀況，得分范圍為0～100分，分數越高，健康狀況越好。該方法評價內容較簡潔，適用于臨床上判斷患者的生理功能狀態。

3 EGDM的方式、安全保障及意義

3.1 EGDM的方式

隨著重癥醫學的發展，醫療模式和概念的轉變，生存不再是ICU護理的唯一目標，幸存者的功能恢復和改善已成為重癥監護的重點。EGDM是對應用ICU移動性量表(intensive care unit mobility scale，IMS)評估患者進行的盡可能高強度的功能康復治療[6]，其目標是進行最大程度的身體活動，并保證患者的安全性[27]。目前，臨床中常用的EGDM方式為：早期循序漸進活動、神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、日常生活活動能力(ADL)鍛煉和視頻治療等。

3.1.1 早期循序漸進活動

早期循序漸進活動是近年提出的預防ICU-AW的有效策略，不僅可以增強肌力、防止肌肉萎縮、降低氧化應激及炎癥反應[16]，而且可以改善危重患者的肢體功能，減少呼吸機使用時間、ICU住院時間和總住院時間，提高患者出院后的生活質量等[20]。有研究[28]證實，ICU患者進行早期循序漸進活動的時間和其預后存在時間依賴關系，即活動越早則預后越佳。張愛梅等[29]提出具體的早期循序漸進活動內容，即在患者反應差或無反應期間，每天早晨進行被動肢體訓練，主要為關節的屈曲和伸展、下肢的踝泵運動和肢體的肌肉按摩等，并在訓練時密切注意患者的病情變化，確保患者生命體征平穩。患者恢復期間，在耐受的前提下進行交互式訓練，主要為人工輔助下仰臥姿勢運動：床上活動，主要為直立坐姿練習，平衡姿勢的保持等；進行日常生活項目練習，主要為穿衣、進食等。在病情進一步好轉時，幫助患者從床上移動到輪椅上，并進行逐步行走訓練。

3.1.2 NMES

隨著康復醫學的發展，越來越多的醫生主張對ICU患者進行物理治療，物理治療一般由康復科醫生或者康復理療師執行。NMES是康復治療中一項被廣泛采用的治療手段，它通過電流刺激募集運動單位，引起被刺激肌肉收縮，治療過程中作用于患者四肢，可以用于鎮靜或無意識的患者[20]。

3.1.3 ADL鍛煉

ADL鍛煉是由護士指導，協助患者完成基本的日常活動，促進功能恢復，防止肌力下降[26]。如獨立進食、穿衣、脫衣和洗漱等；協助患者坐起，讓患者坐在床邊；條件允許時腳先接觸地面，并穩定患者的軀干，使其獨立站立；保持直立坐姿或者支撐患者站在床邊，讓患者踏步等。

3.1.4 視頻治療

結合患者過去的運動愛好，選擇具有適當內容的視頻互動游戲，并將患者移至床邊[26]。為了獲得耐力和平衡的訓練，可以讓患者模擬游戲視頻中棒球、網球、拳擊等的系統運動姿勢。

3.2 EGDM的安全保障

為了確保患者的血流動力學的穩定性，避免造成不良事件[2]，常常會讓患者臥床休息并加以長時間制動，而這是ICU-AW的重要危險因素，因此，如何權衡患者安全治療與早期活動之間的關系成為一個現實問題。

安全性是實施運動干預時要考慮的最重要的因素。一項單中心研究[30]，將早期活動作為日常臨床實踐的一部分，對1100余名患者進行5200次的治療，僅34例(0.6%)有安全事件報道，其中僅4例(0.07%)需要治療；BAILEY等[31]共納入103位患者，進行了1449次活動，包括233次(16%)坐在床旁，454次(31%)坐在椅子上和762次(53%)行走，結果顯示，早期活動是可行、安全的；吳海珍等[28]亦認為，對患者包括在ICU住院患者開展行走的早期活動是安全的，并且有必要實施早期功能鍛煉和物理治療；HODGSON等[6]一項多中心的隨機對照試驗結果顯示，EGDM具有可行性和安全性，并且能夠增加ICU患者主動鍛煉的持續時間和在住院期間的身體活動度，沒有發生與EGDM相關的嚴重不良反應。但是為了獲得良好的ICU-AW預防效果，在早期活動過程中需要護士在床旁保證患者的安全，并審慎進行活動。

3.3 EGDM的意義

3.3.1 EGDM可以降低ICU-AW的發生率

EGDM可以減少機械通氣時間、縮短ICU住院時間、改善長期功能獨立性和降低病死率，并且可以降低ICU-AW發生率。張愛梅等[29]一項類實驗性研究表明，鼓勵患者進行一些自主運動可以顯著提高MRC-Score評分，降低ICU-AW的發生率(觀察組和對照組ICU-AW的發生率分別為2.5%、40%)；RODRIGUEZ等[32]發現，開展包括床上被動活動、電刺激、互動視頻訓練、音樂振動療法等早期活動可以降低ICU-AW的風險；吳海珍等[28]認為，對ICU機械通氣的患者實施早期多元化活動，患者的MRC-Score評分、出院時完成的ADL數量和獨立功能狀態的恢復情況均顯著提高；另外2項Meta分析[33-34]均顯示，早期活動可有效改善ICU機械通氣患者的MRC-Score評分，并降低ICU-AW的發生率。

3.3.2 EGDM可以改善患者的生活質量和精神狀態

通過早期被動和主動運動的實施，可以盡快恢復患者的呼吸肌功能，增加患者的舒適度，提高患者的自我效能，并增加其生活的信心。SCHALLER等[35]進行一項隨機對照試驗表明，EGDM改善了ICU患者住院期間的活動度和功能移動性，縮短了患者在ICU的住院時間。SCHWEICKERT等[36]發現，進行早期活動試驗組，在恢復ADL和獨立行走能力方面明顯優于接受常規護理的對照組，同時使試驗組患者具有良好的生活質量和精神狀態。

4 小結

ICU-AW的人群呈現遞增的趨勢，ICU-AW的發生率高，但是知曉率低，對ICU患者帶來的危害不容忽視，需要引起醫護人員的高度重視。EGDM應用于ICU-AW，其有效性和安全性得到了研究證實。但在其實施過程中也存在一定的挑戰，如組建多學科醫護人員團隊，配備充足的醫療衛生資源，加強護士的依從性等，這些問題還有待進一步解決。國內針對ICU-AW的研究尚處于起步階段，相關的干預研究較少，同時缺乏循證醫學證據，今后應該在ICU-AW的危險因素、預防措施和干預方法探討，以及有效護理管理對策等方面進一步研究和實踐。