HPV不同亞型及多重亞型持續感染與宮頸癌前病變關系的研究現狀

許云云，李 凌，汪利群， 黃 佳

(1.南昌大學研究生院醫學部2016級； 2.江西省婦幼保健院a.腫瘤科； b.生殖健康科，南昌 330006)

宮頸癌是全球女性中第四大常見癌癥，2012年全球共有約266 000人死于宮頸癌，占所有女性癌癥死亡人數的7.5%[1]。由于宮頸癌篩查在中國尚未普遍實施，宮頸癌發病率仍然較高[2]。在全球范圍內，中國每年新增宮頸癌病例占11.9%，死亡率為11.1%[1]，其發病率逐年上升且發病年齡呈年輕化趨勢[3]。宮頸癌的發生是一個由癌前病變逐漸轉變為癌的連續病理過程。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌和癌前病變的主要致病因子[4]，HPV持續感染引起宮頸癌前病變，最終轉變成癌。宮頸癌前病變分為低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)，其中低級別鱗狀上皮內病變包括CINⅠ，高級別鱗狀上皮內病變包括CINⅡ和CINⅢ。單一感染是指HPV一種亞型持續感染5～10年，而多重感染指兩種及兩種以上亞型持續感染。現將HPV不同亞型及多重亞型持續感染與宮頸癌前病關系的研究現狀綜述如下。

1 HPV及HPV感染引起癌前病變的發生機制

1.1 HPV概述

HPV屬于乳頭瘤病毒科的小型無包膜病毒，具有大約8 kbp的環狀雙鏈DNA。基因組編碼6個負責病毒復制的早期蛋白和2個晚期蛋白L1和L2，這是病毒結構蛋白[5-6]。根據DE VILLIERS等[7]研究，確定HPV的類型、亞型和變異是基于L1基因序列的相似性。迄今為止，已經鑒定了200多種不同的HPV基因型[3],其中30～40種通過性接觸感染生殖道，根據其致癌潛力分為高風險(HR-HPV)和低風險(LR-HPV)[8]。最常見的高風險類型HPV-16和HPV-18與全世界約70%的宮頸癌病例相關[9]。由于HPV感染通過性接觸傳播，HPV相關宮頸病變與幾個性習慣和特定的生活方式，如初次性交、多個性伴侶、吸煙和學歷增加有關[10]。

1.2 HPV感染引起癌前病變的發生機制

基于證據的流行病學和分子數據表明持續感染HPV類型攜帶較大的致癌風險導致上皮內瘤變和浸潤性宮頸瘤形成。高度致癌的HPV整合到宿主細胞染色體中，然后分別將HPV E6和E7癌蛋白與腫瘤抑制基因p53和RB結合[11]。該過程導致腫瘤抑制基因功能受損，涉及DNA修復、凋亡減少和最終的細胞永生化，引起染色體改變、雜合性缺失以及免疫受體個體中原癌基因和端粒酶活化的突變，在病毒誘導的宮頸癌前病變發生中具有重要作用。所謂的HPV16和18的非歐洲變體可以增加p53的降解潛力。HPV16是多態性的，p53的Arg/Arg基因型可能比其他基因型對HPV-E6降解具有更大的易感性。HPV16/18和p53 Arg/Arg的非歐洲基因組變異之間的相互作用可能部分地解釋了HPV感染和腫瘤進展在宮頸瘤形成中的持續存在。流行病學和生物學研究[12-13]表明，HPV感染還和亞型分布與地區、年齡和人群密切相關。根據從IARC獲得的統計數據[14]，就感染頻率而言，全球前2位的HPV亞型是HPV-16、-18、-58、-52和-31，HPV-16和-18是全球最流行的HPV亞型，也是全球宮頸癌患者中最常見的HPV亞型。

2 單一感染、多重感染與HPV型別

HPV感染幾乎是所有宮頸癌的主要原因，并確實被認為是該病的一個必要原因，一項具有里程碑意義的研究[15]顯示，宮頸癌標本中有99.7%的人發現HPV DNA。在世界范圍內，造成宮頸癌的多種HPV類型因國而異，然而，在任何國家，超過70%是僅由HPV16型和HPV18型引起的[15]。迄今為止，已經鑒定了200多種HPV基因型，并且在女性生殖道中已經檢測到約40種HPV基因型[3]。HPV16和HPV18是致癌基因型；另外，HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV69和HPV82也與宮頸高度病變及宮頸癌密切相關：因此，所有這些基因型都被列為“高危”HPV。同時，包括HPV6、HPV11、HPV42、HPV43和HPV44在內的“低危”基因型是導致宮頸細胞如生殖器疣的良性或低度變化的病原體[16]。不同人群的年齡特異性HPV感染率差異很大，并且在年輕和年長的女性中分別呈現雙峰分布和兩個HPV陽性高峰[5，17-19]。此外，包括78項研究在內的一項薈萃分析[19]指出，在非洲、歐洲、美洲和中國45歲以上的婦女中觀察到HPV感染的第2個高峰。為了研究宮頸癌前病變組織中HPV各型別流行情況和基因型，朱慶文等[20]收集708例宮頸病變女性，通過PCR體外擴增和DNA反向雜交相結合的DNA芯片技術檢測宮頸脫落細胞HPV亞型，發現單一亞型感染占71.13%，雙重感染占24.18%，多重復合感染4.7%，其中高危型HPV中的單一亞型感染比例最高，占所有陽性位點的49.05%，雙重感染占18.88%、多重復合感染占4.00%。低危型HPV的單一亞型感染占22.08%，雙重感染占5.29%、多重復合感染占0.70%。說明HPV感染主要是單一感染，且為高危型感染。趙建平等[21-24]通過調查也發現HPV感染主要是單一亞型感染且多為高危型感染，以HPV16亞型感染最為常見。

張清偉等[25]對18 994例患者通過PCR反向雜交進行HPV分型檢測，得到同樣結論，發現HPV感染率為22.5%，單純高危亞型感染(83.1%)，一重感染(74.6%)高于多重感染(25.4%)；前五位感染亞型為HPV16(5.3%)、HPV52(3.5%)、HPV58(2.9%)、HPV53(2.6%)和HPV39(2.1%)；不同年齡組中15～25歲和56～60歲感染率較高。李軍等[19]通過PCR反向雜交技術對寶雞市婦女進行HPV分型檢測，發現HPV總感染率為35.92%，高危、低危感染率分別為24.27%、9.21%；單一和多重感染分別為28.54%、3.76%；20歲以下和60歲以上年齡段有較高感染率，HPV單一亞型常見亞型為16、6、58、11、53、52型，多重感染常見亞型為16、11、6、58、51、53型，多重感染中以二重感染最常見(5.67%)，又以HPV16合并的感染最為多見。張曉紅等[26-28]通過調查也發現，多重感染中以二重感染最為多見，其中以HPV16合并的感染最為多見；而陶萍萍等[29-30]則發現二重感染最常見類型為HPV52/58，其次為HPV16/18。隨著合并感染型別數量的增加，感染數逐漸下降，偶見七重感染[31]；多重感染主要出現在15～40歲的婦女，最多為九重感染[32]。

3 單一感染、多重感染與宮頸癌前病變

為了研究HPV感染與宮頸癌前病變的關系，袁令芹等[33]采用PCR擴增和基因芯片探針雜交分型檢測98例CIN患者HPV分型，發現HPV感染率在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為72.41%、75.00%和96.97%。HPV單一感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為41.38%、44.44%和57.58%；HPV雙重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為27.59%、19.44%和27.27%；HPV多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為3.45%、11.11%和12.12%；CINⅠ中主要為低危型HPV感染，CINⅢ以HPV16感染為主：說明隨著宮頸級別的增高，不管單一感染還是多重感染，HPV感染率升高，HPV的雙重或多重感染可能促進CIN的進程。龐蓉蓉[30]通過對400例行宮頸液基細胞檢查的患者行HybrMax法進行HPV DNA分型檢測，得出同樣的結論：HPV感染陽性率為78.5%，CINⅠ感染率為89.6%，CINⅡ為92.9%，CINⅢ為96.3%；單一感染為55.4%，多重感染為44.6%，隨著宮頸癌前病變級別的增加，多重感染率逐漸升高，從45.9%、54.9%升到60.8%，說明多重感染起促進作用。邵敏芳等[34-35]學者發現，隨著宮頸病變級別的升高，高危亞型感染率也隨之升高，說明宮頸病變的嚴重程度與HPV高危亞型感染密切相關；相比于低級別上皮內瘤變，高級別上皮內瘤變中多重感染率明顯升高，也說明多重感染對宮頸病變的嚴重程度起促進作用。

但是馮余寬等[36]通過回顧性分析、采用HPV反向雜交，發現CINⅠ與CINⅡ—Ⅲ相比，低危型HPV構成比增加(P<0.01)，高危型構成比降低(P<0.05)，高危型感染前4位分別為為HPV-58、-16、-52、-18；多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為26.1%、27.8%、27.1%，差異無統計學意義(P>0.05)：因此認為病毒的多重感染并不是宮頸病變進展的重要因素。張佳立等[37]通過HPV-DNA核酸分子快速雜交基因分型法對1415例患者進行HPV分型檢測，發現CINⅠ—Ⅲ中HPV總感染率分別為67.4%、84.0%、87.3%；單一感染率分別為44.9%、57.0%、66.7%，均呈上升趨勢；而多重感染率分別為33.4%、32.1%、23.6%，呈下降趨勢：說明隨著HPV總感染率升高，宮頸病變程度加重，但宮頸病變嚴重程度不依賴感染HPV亞型的多少，取決于亞型的致病能力。

樓微華等[38]通過HPV分型檢測，發現宮頸浸潤癌患者中HPV16檢出率最高，單一亞型感染中發生高級別病變HPV16最高；但多重感染中，發生高級別病變HPV18檢出率最高。

4 小結

HPV感染是一種通過性生活傳播的疾病，通常無任何癥狀。在大多數國家，HPV感染非常常見，全世界婦女中每年約有10%～15%的新發感染病例[39]，從正常的鱗狀上皮到CIN是一個復雜的病理生理過程。而年齡是個獨立因素，對于25歲以下55歲以上有較高感染率的年齡階段應該重點預防。雖然謝月英[40]認為中年患者的HPV感染率高于老年人和年輕人，但是宮頸癌的發病率呈年輕化趨勢。HPV的雙重或多重感染促進了CIN的進程。但多重感染是否對宮頸病變的嚴重程度有促進作用，各學者說法有別：馮余寬等[36]通過群體性篩查四川地區人群發現，多重感染并不是導致宮頸病變進展的重要因素。楊慧麗[18]通過機會性篩查濟南市HPV陽性婦女得出HPV感染以單一感染為主，多重感染與宮頸癌及癌前病變發生無直接關系。唐宵等[24]通過機會性篩查具有宮頸活檢組織病理結果的患者得出，在不同宮頸病變中，HPV分布有所不同，單一感染可能更易導致宮頸癌的發生。龐小芬[41]通過群體性篩查廣西地區婦女發現，HPV多重感染可能參與宮頸病變的發生發展。而龐蓉蓉[30]通過機會性研究發現多重感染易導致癌前病變。劉卿[42]通過機會性研究貴州地區病理組織學證實為宮頸病變的人群也得出，高危型HPV多重感染及持續感染是造成宮頸癌變的主要原因。陶萍萍等[29]通過群體性篩查北京地區人群發現HPV多重感染的比例隨宮頸病變級別增加而增加，得出多重感染與宮頸病變的發生有關。王泉等[43]通過機會性篩查江蘇地區宮頸病變患者得出，高危型HPV持續感染及多重感染是導致宮頸癌變的主要原因之一。

多重感染是否增加宮頸病變的嚴重程度還需進一步深入研究，可以肯定的是：單一亞型感染中HPV16最常見，多重感染中以HPV16和18最常見。HPV-52、-16和-58是中國感染頻率最高的HPV亞型[44]。性伴侶>1人，初次性生活過早，學歷增加是鄒城市HPV感染的獨立危險因素，避孕套避孕是HPV感染的保護性因素[10]。了解HPV的常見感染類型及其最新流行病學對HPV的診斷及宮頸病變預后判斷有重要的指導意義。