止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合在兇險性前置胎盤手術中的應用

郅玲玲，高萬里，王會芝，高海英，賀笑茜，宋風麗

(首都醫科大學大興醫院婦產科，北京 102600)

前置胎盤是產后出血的原因之一，兇險性前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，指前次有剖宮產史、此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部分，發生胎盤植入的危險約為50%[1]。一旦發生胎盤植入，產后出血的發生率將大大增加。該病術中出血急驟且異常兇險，術中失血量大、造成子宮切除率高。如何處置其術中大出血是目前我國產科醫師面臨的難題之一。在藥物、介入治療輔助下，手術是最經濟、有效的止血方法。目前文獻報道的子宮縫合術式繁多，本研究采取止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合治療應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，臨床預后較為滿意，現報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2016年1月至2018年12年于首都醫科大學大興醫院行剖宮產分娩的兇險性前置胎盤患者，選擇其中合并胎盤植入、術中經使用促宮縮藥物等常規處理仍有活動性出血，行子宮下段環形蝶式縫合的14例患者納入本研究。

2.納入標準：既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，本次妊娠晚期超聲提示胎盤附著于子宮下段瘢痕處，胎盤下緣完全覆蓋或部分覆蓋宮頸內口，伴有胎盤植入。同時術中證實胎盤在子宮瘢痕處，伴有不同程度的胎盤植入。

3.手術方法：(1)手術切口選擇：于原剖宮產手術切口進腹，探查盆腔，有粘連者予以松解，盡量暴露子宮下段，以便取出胎兒后迅速于子宮下段放置止血帶；(2)子宮切口選擇：盡量避開胎盤，術者通過手觸選擇子宮下段最薄處切開子宮肌層，如胎盤完全覆蓋子宮前壁，避不開胎盤則胎盤打洞快速娩出新生兒，盡量將臍血擠向新生兒體內；(3)立即子宮肌層內注射縮宮素20 U及卡前列氨丁三醇250 μg，迅速將子宮置于腹腔外，將止血帶自后向前置于子宮切口下方，止血帶盡量靠下，盡量向上提拉子宮，將骨盆漏斗韌帶和子宮動靜脈捆扎在子宮切口下方。然后行人工剝離胎盤，對有胎盤粘連或植入者需輕柔剝離。(4)觀察胎盤剝離面出血情況，有活動出血者給予子宮下段環形蝶式縫扎。視情況行子宮前壁漿膜面或宮腔內反折加固。具體操作：1 號可吸收線自子宮右后側肌壁向前貫穿進針，在宮腔內跨過子宮前壁的薄弱區出針，下次進針后退至上次出針點一半距離處，每次進針選擇子宮前壁肌層較厚處，均跨過薄弱區出針，反復數針直至前壁重疊效果滿意，最后一針在子宮左側壁肌層由前向后出針，在子宮后壁打結。松開止血帶觀察，如仍有出血，可再次縫扎。觀察15 min，如無滲血、陰道無出血，留置盆腔引流管逐層關腹。如繼續出血，可行雙側子宮動脈結扎、宮腔內球囊填塞術或全子宮切除術。

4.監測指標：術中出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間、產褥感染率、術后住院時間。術中出血量估計：每塊大紗布吸血約50 ml，根據術中吸引器桶中血量及紗布塊數目及術后陰道清理出的出血量為術中出血量。

5.統計學方法：記錄并觀察14例患者術前、術中的一般狀況，包括年齡、孕產次數、分娩孕周、平均出血量及術后住院天數等。

二、結果

1.術前一般情況：14例患者中10例為完全性前置胎盤，4例為部分性前置胎盤，年齡24～41歲，平均年齡(33.5±4.8)歲，平均孕次(3.2±0.7)次，既往剖宮產1～2次，分娩孕周33～38周，平均(36.1±1.2)周。8例早產，所有新生兒預后良好。術前血紅蛋白平均值(110.3±7.8)g/L。

2.術中情況：14例患者中，胎盤粘連者2例，胎盤植入者10例，胎盤穿透達子宮漿膜層者2例。術中平均出血量為(1 384.6±486.2)ml，最多者為2 500 ml最少者為800 ml。其中胎盤穿透者均為完全性前置胎盤，分別出血2 500 ml、2 000 ml，輸血紅細胞10 U、8 U，輸血漿均800 ml。14例患者中均無子宮切除者。平均手術時間(73.5±23.2)min，輸血紅細胞(4.6±2.6)U，血漿(476.9±370.0)ml，所有患者術中未出現周圍器官損傷等手術并發癥。

3.術后情況：術后住院4～8 d，平均住院(5.7±1.0)d，均無產褥感染。術后血紅蛋白平均值(111.8±8.2)g/L。14例患者隨訪均恢復良好，產后42 d復查血HCG水平均正常；彩超檢查未見明顯異常。隨訪術后均無明顯并發癥發生。

三、討論

1.兇險性前置胎盤的治療現狀：Chattopadhyay等[2]于1993年首次提出兇險性前置胎盤的概念。其在國內報道的發生率約為0.31%～0.89%，較2008年的0.091%明顯上升，且53.3%的患者并發胎盤植入[3]；有研究證明完全性前置胎盤、合并胎盤植入或胎盤粘連者及前次剖宮產史的前置胎盤患者更容易發生產后出血[4]。兇險性前置胎盤在終止妊娠時，常常在極短的時間內大量出血。難治性產后出血、彌漫性血管內凝血(DIC)是造成子宮切除的重要原因，目前隨著強有力的宮縮劑出現及新技術的應用，因宮縮乏力導致的子宮切除者減少；而因胎盤因素引起的，尤其是前置胎盤、胎盤植入導致的行子宮切除的患者逐漸增多[5]。治療上強調多學科協作和個體化治療的手術方案，術前充分評估，對于剖宮產次數較多(≥2次)、胎盤植入程度較嚴重(穿透性植入)的患者，胎盤位置作為子宮切除術的高危預警指標，應在術前充分告知患者家屬手術風險，術前充分備血等。術中的止血方法首先是應用子宮收縮劑，但兇險性前置胎盤的患者，因胎盤附著于子宮下段或侵犯宮頸管，單純宮縮藥物一般不能有效止血；其次是進行動脈結扎、局部縫扎。目前文獻報道的子宮縫合術式繁多，有子宮下段平行垂直壓迫縫合法、子宮下段橫行環狀壓迫縫合術、漏斗壓迫縫合術、子宮下段環形蝶式縫合術[6]、子宮下段多方位螺旋式縫合成形術[3]及宮頸內口-子宮下段壓迫縫合法[7]等。此外，紗布填塞、腹主動脈球囊置入[8]及宮腔內球囊放置[9]也被用于治療。這些方法均有效減少了出血量，改善了患者預后。

對于兇險性前置胎盤的術中處理，有學者認為子宮切除較保守治療對胎盤植入的患者更加安全，因此建議對不要求保留生育能力的前置胎盤合并胎盤植入者，產后常規切除子宮，以減少發生致命性產后大出血的風險[10]。但也有學者認為切除子宮不但使患者失去生育能力和正常的生理周期，還可能引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰[11]。孕產婦及其家人往往不愿直接進行子宮切除術而選擇保守治療。因此臨床上應根據出血量、生育要求、植入程度等情況綜合評估后再行決定，在保證患者生命安全的情況下保留子宮，但需隨時把握，安全第一，保守治療無效則果斷切除子宮。

2.止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合的應用：對于兇險性前置胎盤，填塞宮紗或球囊都是比較有效的止血方法，腹主動脈球囊可以阻斷動脈血供，一定程度上減少了產后出血及子宮切除率，但其費用較高。有學者認為隨著手術經驗的積累及手術技巧的提高，充分的術前準備及手術技巧的重要性高于腹主動脈球囊阻斷[12]。而且對于子宮下段薄弱者，宮紗或球囊會使局部組織張力過大，可能會引起子宮破裂或局部愈合不良[7]。且對于兇險性前置胎盤，術中單一方法一般難以完全止血。本研究應用止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合取得了較好效果，此方法不需血管介入，同時捆扎骨盆漏斗韌帶和子宮血管，簡單高效地阻斷子宮血流，迅速控制術中出血，能保持術野清晰，有利于下一步縫合操作；且止血帶材質柔軟，能夠盡可能在子宮切口下方捆扎，不會傷及膀胱及輸尿管。術中每20 min松解止血帶1次，可使卵巢和子宮血運迅速恢復，不會造成卵巢子宮缺血壞死，術中要注意止血帶盡量靠下。同時本研究采用環形蝶式縫扎子宮下段，其特點是將下一次進針點后退至前次出針點之后，讓薄弱的子宮前壁重疊擠壓，更有利于有效壓迫子宮壁血管，同時對子宮動脈分支、陰道動脈上行支縱向血流也有較好的阻斷效果，使血流減緩，有利于局部血栓形成從而止血。有研究表明兇險性前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時，平均出血量高達3 000～5 000 ml，10%的患者出血量超過10 000 ml，孕產婦死亡率高達7%[13]。何淑鳳等[14]報道，合并胎盤植入的兇險性前置胎盤剖宮產患者子宮切除率高達58.1%，遠遠高于普通前置胎盤患者2.75%的子宮切除率[15]。劉麗娟等[16]報道止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術的子宮切除率及平均紅細胞輸注量均低于應用常規方法止血者。本研究中14例兇險性前置胎盤患者，均合并不同程度的胎盤植入，合并穿透性植入2例(達子宮漿膜層)，均成功保留子宮，無1例發生周圍臟器損傷等嚴重并發癥，療效較好。此方法的優點在于使用止血帶控制出血效果迅速，操作簡單；子宮下段環形蝶式縫合法相對于傳統的局部8字反復縫合對胎盤剝離出血面的處理更為高效，傳統的局部縫合方法在植入處薄弱的組織縫合時，針眼處容易發生豁口滲血，容易導致反復縫合反復豁口，而子宮下段環形縫合法可以對子宮局部薄弱處反折加固，效果更好。但其局限性在于對盆腔粘連嚴重、下推膀胱困難或胎盤植入達膀胱者無法實施。

3. 兇險性前置胎盤的預防：發生前置胎盤的原因主要是多次流產史、宮腔操作史、宮腔感染或子宮形態異常、孕婦不良生活習慣等。隨著輔助生育、分娩技術的成熟，高齡孕產婦成為前置胎盤發生的重要影響因素。近年來隨著剖宮產率升高、計劃外妊娠的增加、二胎生育指標的放開，前置胎盤以及胎盤植入的發生率明顯增高，成為妊娠中、晚期的嚴重并發癥之一。避免以上危險因素，防止子宮內膜損傷或其他因素造成的子宮內膜炎可預防和減少前置胎盤的發生。瘢痕子宮患者妊娠后，應盡早行超聲檢查，對于瘢痕妊娠者，建議終止妊娠。加強對孕產婦群體的宣教引導，采取有效避孕措施，減少無指征剖宮產。

綜上所述，兇險性前置胎盤病情兇險，手術仍是止血最經濟、最有效的治療方法。本研究認為止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合操作簡單且經濟有效，可作為兇險性前置胎盤的一種治療方式。如術中采用此方法仍有出血者，不影響繼續采取雙側子宮動脈結扎、全子宮切除術等止血方法。但本研究病例數較少，未能就兇險性前置胎盤中完全性前置胎盤和部分性前置胎盤進行分組以及與常規胎盤處理方法進行比較，在后續研究中可分組觀察比較，進一步探討止血帶聯合子宮下段環形蝶式縫合在兇險性前置胎盤中的應用。