陶漢華脈診學術思想研究

姚鵬宇，王光澤，呂翠霞*

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.山東中醫藥大學，濟南 250355）

陶漢華是山東中醫藥大學教授、博士研究生導師，山東省名老中醫藥專家傳承工作室專家，主要研究仲景內科雜病的辨證論治規律。陶師從事科研、教學、臨床四十余年，擅長常見病、多發病的辨治，尤其擅長疑難雜癥的診治。脈診是中醫診斷的重要組成部分，屬四診之一，是歷代醫家在臨床實踐的基礎上逐漸形成的具有中醫學特色的完備系統的診斷方法，是中醫認識和判斷疾病證侯的重要手段。中醫的脈學理論形成于《黃帝內經》，歷經后世醫家在實踐中不斷摸索總結，逐漸形成系統完整的理論體系。

1 脈診

1.1 脈診意義 脈診即切脈，又稱按脈、持脈，是辨證論治不可缺少的客觀依據，是醫生用手指切按患者的脈搏，感知脈動應指的形象，以了解病情、判斷病證的診察方法。中醫脈診系統是一個非線性的多維多階的可以無限組合的復雜巨系統[1-3]?；厮菝}診古籍，中醫脈診部位由“遍身診”“三部診”衍變為“獨取寸口”，其發展軌跡由繁入簡。陶師認為，臨床以獨取寸口為診脈主法具有顯著優勢，但也不能忽略其他診法的價值?！蔼毴〈缈凇泵}法源于《內經》，確立于《難經》，過渡于《傷寒》，基本完善于《脈經》，并經后世醫家不斷補充及再研究、再探討，一直發展至今[4]。寸口診脈在反映全身生理狀態、病理變化方面具有代表性，能夠全面表現人身整體氣血陰陽的變化，并能指導臨床立法組方用藥。需明確脈診的應用是以人體存在的經脈結構為基礎，是對經脈病理變化診察不斷簡化而形成的。

李時珍說：“脈乃四診之末，謂之巧者爾。上工欲會其全，非備四診不可”，四診相參，脈證相應，不可固執一端。張景岳曰：“古人以切居望聞問之末，則于望聞問之際，已得病情矣，不過再診其脈，看病應與不應也。……以脈參病，意蓋如此，曷以診脈知病為貴乎!”陶教授亦遵古訓，根據望聞問三診得到的信息對疾病進行辨析，確診證侯，以脈診來判斷診斷的準確與否，以證應脈，據脈判證，則斷無錯漏之虞。陶師強調把脈診放到四診合參的診療體系中，遵循望聞問切的診療次序，重視脈診而不偏于脈診，陶師認為脈診在四診中作用：1）脈診印定三診之確否；2）脈診以補三診信息之未備；3）脈診合三診以明因機變化。至于癥狀的真假虛實，即“脈癥從舍”的認識，陶師認為“假”中寓“真”，實際上是整體信息與局部表現的把握，強調診斷不能脫離數學的“概率論”，搜集診斷信息的廣泛性、完整性、綜合性，是正確診斷疾病的依據。

蕭龍友言：“切脈乃診斷方法之一，若舍其他方法于不顧，一憑于脈，或仗切脈為欺人之計，皆為識者所不取”。臨床上需正確客觀的評價脈診的價值，陶師對復診者常憑脈化裁，但對于初診患者必四診合參，遵循《內經》“見其色，知其病，命曰明。按其脈，知其病，命曰神。問其病，知其處，命曰工”理論。脈證合參是陶師學術思想的重要內容。脈證合參源于《內經》，其理論用于臨床，則始于張仲景，在其著作《傷寒論》中，脈法貫穿于整個辨證施治的過程中[5]。陶教授崇尚仲景脈學，脈證合參，互為印證，重脈而不執。

1.2 診脈要素 脈象是脈動應指的形象。其形成與心臟搏動、脈道通利和氣血盈虧直接相關[1]。脈診認識方式有直觀概括、形象描述、要素分析、脈圖描記等多種類型[6]。其中要素分析是最常見的一種。脈象的種類很多，從位、次、形、勢四個方面加以分析歸納，掌握脈象要素，對于理解各種脈象的特征及形成機理，可起執簡馭繁作用。近代通過對脈學文獻的深入理解和實驗研究的資料總結，可將構成各種脈象的主要因素大致歸納為脈象的部位、至數、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度八個方面[7-8]。診脈中根據指下感覺，對脈象要素，具體分析，最后統一整體把握歸納，得出結論。

《脈理會參》“脈象二十有八，統貫于浮沉遲數四脈”強調脈位與脈次。陶師臨證診脈對于位、勢、次、形四者，均十分重視，并據不同特點而加以論述。脈位是指脈動部位的淺深；脈次主要指脈動的頻率和節律；形和勢是指脈的搏動形態和趨勢狀態。脈勢，就是指脈搏的氣血通行程度。脈形包括脈道粗細、脈形長短、脈象流利度和脈管的緊張性，二者關系密切，難以細致區分，《脈義簡摩》認為“形者挺亙于指下而靜乾者也，血之端倪也。勢者，起伏于指下而動者，氣之征兆也” 形、勢、次三者合稱脈體，《類經》“蓋彼言脈體，此言脈位，二者相根據，所謂一也”。陶師言“細為血虛，沉為氣虛”以舉例說明明確形、位之不同，認為細強調脈形，沉強調脈位，形的改變多與有形精血津液病變有關，勢、位、次多與無形之氣有關，然必據病辨體而論。陶師認為明確脈象四要素，能夠直接把握單一脈象，但臨證少有單一脈象，以復合脈象較為多見，要綜合脈象要素，明確主次，執簡馭繁，分析脈象，進行論述。如慢性腎功能衰竭屬中醫虛勞病，其主要脈象有“脈虛沉弦”“脈浮弱而澀”“脈極虛芤遲”“脈沉小遲”[9]的不同，但虛是其主要脈象表現，即主脈，又有血瘀、痰凝、濕阻的澀脈，陽氣虧虛的弱脈，陰虛血弱的細脈、芤脈等次要脈象表現，二者均具有重要臨床意義，但前者多為病之本，后者為病之標。

脈象是對于人體整體狀態的反映，一種脈象往往蘊意豐富，要充分把握脈象特點，結合患者體質具體問題具體分析，如陶師解讀《傷寒論》第276條曰：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”。從體質與發病的關系來看，太陰表證是素體中陽不足，即太陰脾虛體質之人感受外邪而引起的表證，具體癥狀原條文未明說，僅舉出脈浮，以脈代證，推知當伴有微發熱、惡風寒、身困重等臨床表現[10]。而臨床中遇到部分表述能力較差的患者，以脈代證，以脈推證，均具有重要意義。

1.3 候脈部位 脈診之法較為常見的有遍診法、三部診法及寸口診法三種。遍診法出自《黃帝內經》，它把人體頭部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三處的動脈，在這些部位診脈，稱為三部九候[11]。三部診法是診察頸人迎、手寸口、足跌陽三個部位的脈象變化以推測病情的一種方法。由漢代張仲景所倡導，多見于仲景之《傷寒雜病論》，故后世常稱為仲景三部診脈法。寸口診法始見于《內經》，詳于《難經》，廣于《脈經》。寸口位置在腕后橈動脈所在部位。傳統的寸口診脈分寸關尺三部，如果對三部進行細致辨別，可將三部不斷劃分，劉景琪教授提出“上關上”這一脈部，系寸部以下關部以上的位置，在診斷心胃同病為病機特點的疾病中具有代表意義[12]。陶師認為這種細致劃分的脈學診斷方法頗具創新性，但對醫者要求甚高。陶師常以傳統寸關尺三部定臟腑、脈位看陰陽、脈勢觀氣血而診脈，要求診脈時既要左右比較、寸關尺互相參照細致鑒別，又要把握寸口整體脈象，如左手弦脈關部為主上寸下尺，則左手脈為弦，倘若右手寸關尺三部亦呈弦脈，則整體脈象以弦脈為主，弦是主脈。仲景于寸口診法，又分陰陽兩部，即陰陽脈診，陶師在對仲景原文的理解中，運用陰陽脈診，如胸痹“陽微陰弦”脈象，陶師認為陽微指寸脈微，寸脈候心肺，主上焦，即上焦胸陽不足；陰弦指關、尺脈弦。弦脈主疼痛、主寒邪、主痰濁，進一步可擴展主氣滯、血瘀。關脈候脾胃，尺脈候腎，心肺脾腎陽虛，寒邪內生，或痰飲阻滯，或瘀血內停，形成本虛標實之病機[13]。人身系一整體，寸口脈亦為一整體，陰陽互根互用，盛衰變更，每有聯系，不能固執局部。

1.4 脈象反映 《傷寒論·辨脈法》“脈有陰陽，何謂也？凡脈大浮數動滑，此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”。八綱辨證陰陽為綱，脈診亦如是。脈象能夠反映人體陰陽的盛衰，表達疾病的陰陽屬性。《素問·調經論》“人之所有者，血與氣耳”，脈乃氣血之象，脈診是以人身經脈結構為基礎的，脈象是對人身氣血直接的表達反映。故診脈必以明辨氣血陰陽之盛衰，一般而言，脈位以知陰陽偏盛，脈勢、脈體以斷氣血盛衰，然必綜合分析明辨某臟某腑氣血陰陽之變化以辨虛實、明病機。而陰陽氣血的變化，必須通過左右、寸關尺的對比及病脈與常脈的比較才能判斷，以常衡變是中醫理論的特色，體現在臨床的各個方面。脈象具有籠統性、模糊性的特點，如脾陰虛、胃陰虛共有癥狀是食欲不振、口舌干燥、大便秘結、舌紅少苔、脈細數等[14]。脈細數是脾胃陰虛的共有脈象，陶師認為二者臨證有時難以區分，必參合四診以區別分明。仲景在《傷寒雜病論》每多據脈論述病機的條文，將病機寓于脈象論述中，而脈象反映病機，離不開氣血陰陽臟腑的實體，陶師亦遵此法，并強調氣血陰陽臟腑的動態整體。脈部以候臟腑是中醫脈診的重要理論，也是明確病位的手段，根據兩手三部差異對比，辨別臟腑病位陰陽氣血變化，而曉病之所在，知病之虛實。

1.5 “明顯脈” 陶師認為臨床上表現明顯容易判斷具有代表意義的脈象，這類脈象屬于明顯脈，不會因診者主觀感受不同而產生較大差異，如遲脈、數脈、弦脈、結代脈等，這類脈象對于診斷疾病、明確病機更方便易行，如遲、數脈可以根據脈的頻次進行鑒別，容易區分。而臨床上部分脈象因診者個體差異而有明顯的不同，且臨床不太容易鑒別的脈象屬“非明顯脈”，如促脈、細脈、軟脈、弱脈，其中細脈不同醫生對于細的程度有不同認知，臨床差異很大，這類脈象必須依賴于望聞問才能明確判斷，再加上中醫學“取象比類”思維的影響，諸多脈象注重直覺感悟，缺乏客觀的指標，故古人有“心中了了，指下難明”之語。臨床上對于“明顯脈”的應用，可以達到憑脈辨病開方的程度，如炙甘草湯的結代脈就是“方脈相應”的一種體現。但陶師認為臨床上還是應參考其他診斷內容，綜合判斷，明確診斷，進行加減方藥，以求契合病機。明顯脈對于現代科學技術研究中醫脈診也頗有價值，對于脈學內容的量化，進而建立脈診儀，需要以病人本身為坐標，進行自身對照，這樣往往具有顯著個體差異，開展較為困難，而明顯脈則更容易做到量化應用。

1.6 趺陽與少陰 趺陽脈解剖位置在足背第二、第三跖骨間，體表約有2～4 cm觸到的動脈搏動者，首見于仲景《傷寒雜病論》，用診斷脾胃疾病，比寸口、人迎、少陰等脈更精確[15-16]。少陰脈位于足內踝骨尖與跟腱水平連線中點處，為足少陰腎經之脈，以候腎氣?！吧訇幟}”的名稱是與寸口太陰肺經的“太陰脈”相對而言。少陰脈之稱，早在《諸病源候論》即有記載[17]。趺陽脈與少陰脈相參，可以確定病變部位和預測疾病發展趨勢。同時二者對于周圍血管疾病下肢病變具有明確診斷的意義，趺陽脈或少陰脈微象為診斷的下肢血行不利的重要指標，是陶師臨床使用驗方丹芍二地湯[18]（牡丹皮6～12 g，赤芍6～12 g，生地黃9～15 g，地骨皮6～12 g）與四妙散合方的重要指征。脾為化生氣血之源，且主四肢肌肉，腎主水液代謝，仲景言“血不利則為水”，氣血水三者為病相陳相因，均能在二脈上體現微象，而臨證又當氣血水并調，二脈復常則病痊。

1.7 憑脈用方 “方脈相應”的基礎是“方證相應”。方證相應是強調方與證的對應性，臨床上重視抓主證，有是證則用是藥，無是證則去是藥[19]。陶教授認為《傷寒雜病論》皆以“某病脈證并治”篇名，可見據病、脈、證三者而立治法，仲景之證與“癥”相通，將三者并列，可見仲景對脈象重視，在應用經方時要把握脈象，部分經方在原文論述不詳，故應結合方藥加以補缺，以方便臨床應用，如陶師在明確疾病、癥狀的前提下，根據病機特點，提出脈細而弦是小建中湯重要應用指征、脈沉緊是大建中湯重要應用指征，這一用方思維也可稱之為“方脈相應”。病之象見于脈，據脈立方，是方劑應用重要方面，但二者不是一一對應的關系，一方可療多種疾病，而不同疾病有不同脈象，這是仲景脈學的特點，如大青龍湯是《傷寒雜病論》著名方劑之一。書中有關大青龍湯證條文共3條，言及脈象者有兩處，《傷寒論》38條“太陽中風”，是機體感受風寒邪氣后，邪氣侵襲肌表，衛陽郁閉，故見脈浮緊，此處云“太陽中風”蘊含“風熱偏盛”之理；39條“傷寒，脈浮緩”也是感受外邪，但偏于寒濕[20]。前者風寒郁表，有化熱之象；后者為寒濕郁表，濕邪略重，脈象不同，病機各異，而選同一方，此即異病同治之意。再如脾胃濕熱證治，多以滑數脈象為主，而濕熱二邪偏重不同，則脈象有所差異，熱邪偏重多屬胃濕，以“清熱燥濕和胃湯”治之（黃連、梔子、枳實、竹茹、木香、草豆蔻各10 g，蒲公英、茵陳各15 g）；濕邪偏重多屬脾濕，以三仁湯合六君子湯加減治之。

2 結語

脈診一途，至精至微，非熟讀精思多臨床，不能悟其道，古人有云：熟讀王叔和，不如臨證多。茲略述陶師脈診特色，僅舉管窺之見，以冀闡微于眾，陶師診脈師法仲景，講求脈證合參，辨脈必知臟腑氣血陰陽之理，識脈位、體、勢諸要素，臨證不拘寸口，講究遍體診法，依于經典，驗于臨床，值得學習探索。