心臟聽診對無癥狀心臟瓣膜病的診斷價值研究

鈕黎劍 盧振華 黃文軍

【摘要】目的 心臟聽診是一項心內科的基本技能，特別在診斷心臟瓣膜病時有重要臨床意義。但隨著心超的廣泛應用，心臟聽診在臨床檢查中的重要性逐漸下降。本研究的目的是探究心臟聽診在診斷心臟瓣膜病中的準確性。方法 分別由內科主治醫生聽診和超聲科醫生通過心臟彩超診斷、年齡≥65歲的無癥狀退休體檢者200例作為研究對象。篩查出瓣膜關閉不全和瓣膜狹窄的心臟瓣膜病患者，以心超結果作為診斷標準，評估聽診的診斷價值。結果 在無癥狀的老年人群中，瓣膜病很常見，其中存在瓣膜關閉不全的患者有152位（76%），狹窄病變的患者有10（5%）。對于診斷瓣膜狹窄，聽診的敏感性為40%，特異性為89%;對于診斷瓣膜關閉不全，敏感性為28%，特異性為67%。體重偏小的患者聽診可能更有診斷價值。結論 心臟聽診對于無癥狀老年心臟瓣膜病患者的診斷準確性差，特別是在普通體檢過程中。

【關鍵詞】聽診;心臟瓣膜病;診斷;心臟超聲

【中圖分類號】R542.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.1..02

19世紀法國雷內科醫生發明了聽診器，開創了“間接聽診”的時代。從此心臟聽診成為了內科醫生診斷和評估心臟瓣膜病的重要臨床技能。然而，隨著心臟彩超的廣泛應用，聽診的重要性也日趨下降。國外有文獻報道，在有癥狀的兒童患者中，心臟聽診對診斷心臟瓣膜病具有很高的臨床價值[1]。國內有文獻報道，在住院病人中，聽診同樣對于診斷心臟瓣膜病有重要價值[2]，但近期國外有研究指出，在無癥狀的老年人群中，心臟聽診的診斷準確性比較差[3]。而國內至今無類似研究報道。

眾所周知，心臟瓣膜病患者的代償時間長，因此癥狀發生時多已位于病程的晚期，導致治療困難加重。早發現，早識別心臟瓣膜病對于患者的預后具有重要意義。

本研究通過面向社區的退休工人體檢項目，采用兩種方法：聽診、心臟彩超，分別評估患者的心臟瓣膜情況，以心超彩超結果作為診斷金標準，從而比較心臟聽診的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們在整個盛澤鎮退休工人體檢項目中選取200人，按體重分為2組，分別是體重指數BMI≥25 kg/m2一組，及BMI<25 kg/m2一組。由規培結束的內科主治醫生分別對兩組體檢者進行聽診，評估雜音及瓣膜病的性質。參與評估的醫生對于體檢者的心電圖結果完全不知情。兩組體檢者再次由超聲專科醫生通過心臟彩超評價心臟瓣膜情況。根據檢查結果，分別統計聽診和心超診斷為瓣膜狹窄的人數，及瓣膜關閉不全的人數，以心超結果為標準，計算聽診診斷的敏感性，特異性。

1.2 心超采集數據方法

心超專科醫生應用GE vivid7超聲儀，M4S探頭，頻率1.7～3.4 MHZ，囑受檢者左側臥位，采集三個左室，短軸觀（包括二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平）和三個左心室長軸觀（包括心尖四腔、兩腔及三腔）的二維圖像各3個心動周期，存儲圖像并進行分析，借助彩色多普勒和頻譜多普勒觀察患者的瓣膜啟閉功能，測定心臟功能。

1.3 統計學方法

將統計數據制成四格表，用Graphpad prism 7對數據進行處理，計算各組數據的敏感性，特異性，陽性預測值，陰性預測值，兩組差異采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

受試者的平均年齡（75±6）歲（50%為男性）。82例體檢者有心臟雜音，其中收縮期雜音80例，舒張期2例。心超一共檢出瓣膜關閉不全152例，瓣膜狹窄10例。表1中可見，聽診檢出心臟瓣膜關閉不全的敏感性為28%，特異性為67%。表2中可見心臟狹窄的聽診診斷的敏感性為89%，特異性為40%。結合兩者，均不能作為診斷依據。相反，瓣膜狹窄的聽診的排除診斷價值高達96%，但我們統計了此次研究人群中無瓣膜狹窄人群的比例為95%，兩次相似，說明聽診并不能真正排除瓣膜狹窄病變。表3中可見，正常體重的人群聽診的陽性預測值顯著高于肥胖人群，由此推測，聽診在體重正常人群中的診斷價值更高。

3 討 論

在本研究200位體檢者中，用心超診斷瓣膜關閉不全和瓣膜狹窄的比例為76%和5%，心臟聽診對診斷心臟瓣膜病僅僅略有敏感性。此外，通過統計其陰性及陽性預測值可知，聽診并不能有效判斷無癥狀的老年人是否患有心臟瓣膜病。按體重分組的數據中可見，體重輕的患者，聽診更有診斷價值，而肥胖的患者，診斷的準確性下降。

有文獻指出，心臟超聲的廣泛應用導致廣大醫生的聽診技能下降。大約有20%的病人合并嚴重瓣膜病遭遇心內科醫生的漏診。而早期發現心臟瓣膜病具有重要的臨床意義，可以及時進行手術或介入治療，在一定程度上能影響患者的預后。然而體格檢查的有效性數據不多，用超聲全面篩查，經濟效益太低。有研究顯示，在兒童時期患有風濕熱的人群中，聽診的診斷價值極高。而在無癥狀老年人中，聽診的診斷價值不高。這與本研究的結果一致。

由于本研究主要針對心臟聽診的診斷價值，因此用心超的結果作為參照。但值得補充的是有研究顯示心超的診斷準確性，相對于兒童和成年人而言，在老年患者中會降低，特別在診斷退行性瓣膜病時。主要由于肺氣腫，肥胖等因素導致透光性差，同時病變程度小，從而漏診。在本研究中，有一例退行性瓣膜病患者有響亮的雜音，但超聲只是提示輕度反流未發現瓣膜病變。最后超聲醫師進行二次檢查，發現確實存在瓣膜病變。由此可見，雖然心超的診斷準確性遠遠高于聽診，但聽診對于心超而言也具有互補價值。

綜上分析，心臟聽診對于無癥狀的患者診斷價值小，特別是在普通的體檢過程中。而本研究發現，在老年患者中心臟瓣膜病的發病率較高，未來有必要在老年人的體檢項目中加入心臟彩超的項目，從而更早更及時診斷心臟瓣膜病。

本研究的局限性：本研究主要由內科主治醫生進行心臟聽診評估，而非心臟專科醫生進行聽診，可能聽診的診斷價值會更小。但實際體檢過程中，并不能保證由心臟專科醫生聽診每個體檢者，故選擇內科主治醫生進行研究。

參考文獻

[1] Kumar，K.and W.R.Thompson，Evaluation of cardiac auscultation skills in pediatric residents.Clin Pediatr （Phila），2013.52（1）：66-73.

[2] M K，D F，Wilson J，Prendergast BD.Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients.Heart.2018：1-4.

[3] 秦玲玲.老年退行性心臟瓣膜病的超聲診斷分[J].影像研究與醫學應用，2018，2（1）：136-137.

本文編輯：劉欣悅