不同操作流程對(duì)玻璃陶瓷嵌體粘結(jié)的臨床效果研究

陳 佳 ，韓立華，李 瑩*

（山東大學(xué)口腔醫(yī)院/山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012）

嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部，恢復(fù)牙體缺損形態(tài)功能的修復(fù)體，由于其能較好的恢復(fù)牙體形態(tài)、保護(hù)剩余牙體組織且固位良好而成為修復(fù)牙體缺損的重要治療方法之一，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用[1]。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作（CAD/CAM）全瓷嵌體則為臨床提供一種更為高效、省時(shí)、精密的制作方法，能減少患者就診次數(shù)和時(shí)間，目前在臨床中應(yīng)用較廣泛。CAD/CAM陶瓷修復(fù)體主要保留來源是基于與牙齒基體的粘結(jié)作用，通常不需要空腔機(jī)械保留[2，3]，所以全瓷修復(fù)體具有良好的物理性質(zhì)、強(qiáng)度、邊緣擬合和前后修復(fù)的美學(xué)[4]。玻璃陶瓷材料的優(yōu)點(diǎn)是透明性良好，局限是材料的機(jī)械強(qiáng)度一般。材料的成分中含有很高比例的玻璃成分，可通過氫氟酸處理，硅烷化，實(shí)現(xiàn)與牙齒的粘接[5]。粘接效果對(duì)玻璃陶瓷修復(fù)體的長(zhǎng)期保存率有直接影響，不僅保證修復(fù)體的固位，并且決定了修復(fù)體的臨床抗折裂強(qiáng)度。本研究主要針對(duì)玻璃陶瓷嵌體是否進(jìn)行預(yù)處理，對(duì)其外形、邊緣適合性、表面質(zhì)地、顏色匹配性、邊緣染色、固位、術(shù)后敏感性方面的影響進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，追蹤修復(fù)效果，為臨床實(shí)際操作提供指導(dǎo)和依據(jù)。[6-9]

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2017年12月31日在山東大學(xué)口腔醫(yī)院進(jìn)行活髓牙嵌體修復(fù)的牙體缺損患者1000例，隨機(jī)分為A實(shí)驗(yàn)組和B對(duì)照組，每組500例。實(shí)驗(yàn)組玻璃陶瓷嵌體均進(jìn)行超聲波震蕩預(yù)處理，對(duì)照組玻璃陶瓷嵌體酸蝕后未進(jìn)行超聲波震蕩預(yù)處理，兩組人員配備均為高年資修復(fù)專業(yè)醫(yī)生與護(hù)士四手操作配合完成；牙體預(yù)備過程、所有使用材料相同均遵循常規(guī)口腔治療操作流程。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者年齡在18周歲以上，無系統(tǒng)性疾病及牙周病，口腔衛(wèi)生狀況良好；（2）患牙之前未做過根管治療；（3）患者不是敏感人群，未對(duì)義獲嘉-偉瓦登特美學(xué)貼面粘結(jié)劑中的成分和玻璃陶瓷嵌體材料出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.3 設(shè)備與材料

本實(shí)驗(yàn)使用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)；義獲嘉-偉瓦登特美學(xué)貼面粘結(jié)劑Variolink N ，口腔器械盤，高速手機(jī)、嵌體制備、拋光車針、必蘭麻注射器及針頭、阿替卡因腎上腺素注射液、碘伏棉簽、排齦器、排齦線、拋光膏、咬合紙、超聲波震蕩器、蒸餾水、電子比色儀。陶瓷塊是由Vita制造的，由重量為30%的長(zhǎng)石晶體顆粒混合而成，嵌在玻璃基體中。它的彎曲強(qiáng)度為112 MPa，楊氏模量為63 GPa[3]。

1.3 方法

（1）核對(duì)患者信息，告知患者玻璃陶瓷嵌體修復(fù)術(shù)相關(guān)情況，攝術(shù)前照；（2）阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉下注射，行標(biāo)準(zhǔn)的嵌體修復(fù)牙體預(yù)備；（3）電子比色儀比色并選取合適的瓷塊色號(hào)；（4）專業(yè)技師掃描、設(shè)計(jì)進(jìn)行椅旁CAD/CAM系統(tǒng)加工；（5）完成后嵌體口內(nèi)試戴，調(diào)解咬合關(guān)系；（6）粘結(jié)前玻璃陶瓷嵌體預(yù)處理：A實(shí)驗(yàn)組：氫氟酸酸蝕嵌體粘結(jié)面60秒，用高壓水槍沖洗60秒，吹干。[10]放入裝有蒸餾水的超聲波震蕩器震蕩5分鐘后吹干。蒸餾水是經(jīng)過一次蒸餾，超聲波振蕩器是利用超聲波的高頻聲波產(chǎn)生振蕩，有利于去除嵌體組織內(nèi)結(jié)構(gòu)中殘留的酸蝕劑。在玻璃陶瓷嵌體粘結(jié)面上涂布硅烷偶聯(lián)劑，待60秒后吹干，備用；B對(duì)照組：氫氟酸對(duì)嵌體粘結(jié)面酸蝕60秒，用高壓水槍沖洗60秒，吹干，在嵌體粘結(jié)面上涂布硅烷偶聯(lián)劑，待60秒后吹干，備用.（7）磷酸酸蝕牙面，牙釉質(zhì)15-20秒，牙本質(zhì)5-10秒，高壓水槍沖洗干凈后吹干，涂牙本質(zhì)處理劑（①液），反復(fù)涂15秒，吹干。 涂上牙本質(zhì)封閉劑（②液），反復(fù)涂10秒，吹干。 在基牙和修復(fù)體的粘接面上涂上釉質(zhì)粘結(jié)劑（③液），吹勻；（8）根據(jù)比色結(jié)果，選擇合適的粘結(jié)劑，調(diào)拌后分別放入牙面和嵌體粘結(jié)面，傳遞嵌體于醫(yī)生，戴好后光照2秒，去除多余粘結(jié)劑后每個(gè)面光照20-40秒，邊緣涂布氟保護(hù)劑密封；（9）使用專用拋光車針拋光膏進(jìn)行拋光，攝術(shù)后照；（10）做好術(shù)后宣教。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)改良USPHS方法和患者復(fù)診情況記錄相關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)兩組嵌體情況，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：

外形：A外形理想；B外形尚可接觸點(diǎn)松；C修復(fù)體有缺陷，無鄰面接觸點(diǎn)。

邊緣適合性：A非常密合；B探針可探及間隙未暴露牙體組織；C邊緣有破裂或修復(fù)體脫落。

表面質(zhì)地：A表面光滑；B可探及粗糙的表面；C表面非常粗糙。

顏色匹配：A顏色匹配；B不匹配，但可接受；C顏色不能接受。

邊緣染色：A邊緣無染色；B邊緣有染色但局限；C邊緣染色明顯可深入牙體。

固位：A固位良好；B松動(dòng)但未脫落；C修復(fù)體脫落。

術(shù)后敏感：A無敏感；B有輕微間斷敏感癥狀；C強(qiáng)烈的連續(xù)的敏感癥狀

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS statistic 20統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)各組實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以單因素方差分析和組間兩兩比較采用Bonferroni法，各項(xiàng)分析的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均為&=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在1、3、6、12個(gè)月的回訪中，對(duì)1000例活髓牙采用玻璃陶瓷嵌體修復(fù)進(jìn)行了臨床隨訪觀察，其中950例粘結(jié)完好，基牙正常行使功能，嵌體完好基牙粘結(jié)區(qū)表面光滑平整，無繼發(fā)齲和牙髓炎。50例患者的玻璃陶瓷嵌體復(fù)診時(shí)出現(xiàn)破裂或脫落。當(dāng)明確告知患者可免費(fèi)再次修復(fù)，仍有40例未再次修復(fù)。

通過追蹤患者術(shù)后情況，可以看出兩種操作流程對(duì)嵌體修復(fù)后的外形、表面質(zhì)地、顏色匹配性、邊緣染色性都能達(dá)到較好的效果。外形、表面質(zhì)地、顏色匹配性、邊緣染色性均為常量，對(duì)比無變量，無統(tǒng)計(jì)意義。（P＞0.05）

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月回訪中，A實(shí)驗(yàn)組單因素方差分析得出F=40.500，P=0.003 ，說明其邊緣適合性、固位、術(shù)后敏感性明顯優(yōu)于B對(duì)照組（見表1）。（P＜0.05）

表1 邊緣適合性、固位性、術(shù)后敏感性的比較（n=120）

3 討 論

修復(fù)材料的口腔內(nèi)行為是一個(gè)復(fù)雜的過程，在化學(xué)活性環(huán)境的存在下，咀嚼物的加載會(huì)導(dǎo)致修復(fù)的退化[11]。牙齒修復(fù)材料的基本力學(xué)參數(shù)是彈性模量、斷裂強(qiáng)度、斷裂韌性和表面硬度等力學(xué)性能指標(biāo).隨著時(shí)間的推移，由于循環(huán)加載[12]，對(duì)磨損、邊緣擊穿和疲勞斷裂進(jìn)行了一般描述；影響恢復(fù)表面的咀嚼力水平相當(dāng)不均勻，而且每天咀嚼次數(shù)也不相同，因此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查以確定循環(huán)加載情況。Braem等人提出[13]平均人類咀嚼壓力在5MPa和20MPa之間，咀嚼頻率約為2Hz。咀嚼過程中咀嚼的時(shí)間、咀嚼的壓力、咀嚼周期、食物的一致性以及咀嚼過程中發(fā)生的雙側(cè)變化都會(huì)影響牙齒和修復(fù)材料的壽命[14]。

不同的表面處理工藝對(duì)氧化物的組成和氧化量有一定的影響。在高溫下接觸到氧氣時(shí)，大多數(shù)牙科瓷的表面都形成了氧化物層。基于樹脂粘合劑的粘合原理，超聲波震蕩預(yù)處理后，游離出了玻璃陶瓷嵌體組織中殘存的酸蝕劑，可以使粘結(jié)劑充分滲透分布于玻璃陶瓷嵌體中，因而嵌體與牙體組織粘結(jié)更密合，所以良好的樹脂粘接效果是修復(fù)體行使長(zhǎng)遠(yuǎn)功能的重要保證。護(hù)理人員要熟練掌握陶瓷表面酸蝕、處理及牙體表面酸蝕、處理、涂布粘結(jié)劑的技術(shù)要領(lǐng)，同時(shí)仍要做好隔濕工作。本研究中可以看出在顏色匹配性、表面質(zhì)地上都能達(dá)到較好的水平，原因分析：（1）玻璃陶瓷瓷塊顏色、大小選擇空間較大。（2）在術(shù)前進(jìn)行了電子比色儀的比色，電子比色儀可查詢瓷塊色號(hào)，更為精準(zhǔn)。（3）義獲嘉-偉瓦登特美學(xué)貼面粘結(jié)劑Variolink N prefessional set粘結(jié)劑有多種顏色可挑選，玻璃陶瓷嵌體顏色與牙體顏色稍有出入時(shí)，可通過粘結(jié)劑顏色進(jìn)行調(diào)整[15]。（4）用專用拋光車針、拋光膏進(jìn)行拋光處理，實(shí)現(xiàn)牙齒與修復(fù)體邊緣光滑，減少邊緣區(qū)域著色、繼發(fā)齲的發(fā)生。在術(shù)后敏感方面，明顯可以看出對(duì)照組患者術(shù)后敏感現(xiàn)象較實(shí)驗(yàn)組多。原因分析：（1）缺損區(qū)邊緣恰巧位于敏感的釉牙本質(zhì)界。（2）一個(gè)健康的pulpodentin復(fù)合物對(duì)牙齒的制備反應(yīng)是由在口腔準(zhǔn)備過程中被切下的小管所產(chǎn)生的三次牙本質(zhì)的沉積，而這些小管在準(zhǔn)備的牙本質(zhì)上應(yīng)該隔離并防止細(xì)菌的侵入[16]。牙釉質(zhì)，由97%的羥基磷灰石礦物組成，是非常透明的，可以傳輸高達(dá)70%的光。牙本質(zhì)也能傳輸高達(dá)30%的光[17]。玻璃陶瓷嵌體酸蝕后，玻璃陶瓷嵌體表面殘留的氫氟酸導(dǎo)致初期牙齒敏感。因?yàn)橛再|(zhì)襯底的過度損耗，所以腐蝕時(shí)間的延長(zhǎng)不會(huì)增加琺瑯質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度[18].對(duì)玻璃陶瓷嵌體酸蝕后進(jìn)行超聲波震蕩，能更好的清除殘留的氫氟酸，降低牙齒的敏感程度。

玻璃陶瓷嵌體修復(fù)價(jià)位相對(duì)較高，大多數(shù)患者選擇玻璃陶瓷嵌體修復(fù)，往往是看中了玻璃陶瓷嵌體高效、省時(shí)、精密的優(yōu)點(diǎn)。而修復(fù)后初期玻璃陶瓷嵌體脫落，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院技術(shù)、水平各方面質(zhì)疑。大多數(shù)患者因距離問題、信任問題不再進(jìn)行二次就診。

綜上所述，在玻璃陶瓷嵌體酸蝕后進(jìn)行超聲波震蕩，將更有利于后期粘結(jié)，有利于最佳修復(fù)效果。