醫療保險工作調查分析與實踐研究

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【摘要】本文通過調研，了解回顧了我國醫療保險制度的建設發展現狀及有關問題的分析與研究，結合區域特點，對建立完善相互協調、適應發展的社會醫療服務保障體系，為當地群眾提供全方位、周期的醫療健康服務，提出有關認識與對策建議。

【關鍵詞】醫療保險工作;醫療服務保障體系;實踐;研究

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-030-01

●背景資料

我國醫療保險事業通過20多年的改革、建設和創新發展，制度層面的不斷適應、覆蓋人群的不斷擴大、保障體系的不斷完善，對改善民生、維護社會穩定、保障全民健康需求發揮了積極重要影響。

1.醫保指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

2.新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

2002年10月，國家明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2009年，國家作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元。2017年，各級財政對新農合的人均補助標準在2016年的基礎上提高30元，達到450元，其中：中央財政對新增部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個人繳費標準在2016年的基礎上提高30元，原則上全國平均達到180元左右。探索建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續籌資機制。

●醫療保險管理工作現狀實踐調查

醫療保險服務工作經過全國部分地區的試點、擴點，到現在在全國范圍內建立了比較完善的基本醫療保險制度以來，各級政府不斷加大對基本醫療保險服務的投入，醫療機構的醫療服務技術水平得到了不同程度的較快發展，現代化的醫保信息平臺逐步建立完善;通過醫療保險服務經辦機構與定點醫療機構密切配合，“以病人和疾病為中心”，堅持“合理分診、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，及時正確執行、宣傳、宣教和督導醫療保險方針政策;分級診療工作的開展與實施;以縮短平均住院日為突破口[1]，開展“臨床路徑管理”、“單病種付費”和“病種質量綜合評審付費”[2]等工作，持續探討不合理醫療費用增長的因素;醫療保險服務流程優化，異地就醫聯網結算更加方便、快捷;醫療服務行為不斷規范，醫療服務質量、服務水平和工作效率不斷提高，人民群眾獲得最大程度醫療服務保障。

●主要問題的調查研究

1.醫療費用的管理與控制和人民群眾日益增長的高質量高標準就醫需求（醫院在本地區功能任務與技術特點）之間的矛盾。醫療保險制度建設發展到今天，已不斷趨于科學、合理和完善，對醫療服務機構而言，以最小的醫療技術成本換取人民群眾最大程度的健康利益是彰顯醫院功能性、服務性和公益性發展的根本任務。但是，在現有的基本醫療條件下，人民群眾利益增長的高技術、高水平綜合優質醫療服務需求及參保就醫人數增長與醫療費用管控之間的矛盾，逐漸突顯出了衛生資源的不足和浪費并存、統籌基金不足等問題。

2.醫療保險市場中，醫療保險與醫療服務是緊密地結合在一起的。推進醫療保險制度的方式方法直接影響到醫?；颊邔︶t療保險服務的方針政策和自己的權益的知曉，也是影響醫療保險服務工作正常秩序的關鍵。

3.分級診療制度開展實施以來，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量明顯提升，就醫秩序更加合理規范。但是隨著分級診療的進一步開展，某些政策性問題也逐漸凸顯了出來，例如一些轉診程序的合理、規范和時效性;患者對分級診療政策和流程理解不到位造成一些醫患糾紛的發生;不同級別的醫療機構診斷檢查信息不能共享造成了不可避免的重復檢查，一定程度影響了治療效果以及醫療資源的浪費;雖然近年來基層衛生機構診療量明顯提升，但是客觀地分析三級綜合醫院的就診壓力還是未得到很好緩解。

4.醫療保險管理是一項政策性、法規性很強的工作，從某種程度上來講，醫療保險經辦機構、醫療服務機構甚至參保單位或個人，在對應的管理和應用方面，都有義務有責任不斷充實和提高工作知識技能和管理資質、規范管理流程、避免造成資源浪費。

●研究認識與對策建議（討論）

通過工作實踐和研究認識到，醫療保險服務工作應遵循本地區實際情況，同時根據社會經濟和醫療技術水平及醫療衛生資源的發展規律，科學、合理強化醫療保險工作質量控制與管理。

醫療保險服務活動中，建立并充實完善“敬告患者”、“工作意見問卷調查”等工作，通過這些工作的開展，廣泛聽取群眾對醫療保障制度建設過程中的意見與建議，切實享有其權益和責任。

通過印發《政策摘要》、義務開展《政策知識講堂》、電子網絡信息平臺等各類形式的“醫療保險政策”宣傳教育活動，參保居民全面普及和掌握各類醫療保險方針政策，如參保（參合）方式及補償管理辦法、權益與義務和受益方式等，正確合理運用政策，切實感受到醫保政策帶給我們的好處、益處。

目前，我國醫療保險制度正向完成全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系的目標任務邁進。確保參保者公平地獲得醫療服務和保障待遇，是社會保障制度“以人為本”和“底線公平”的重要體現。

結合地域（地區）特點及醫療保險經辦、服務機構各自功能任務、技術特點與服務導向，通過合理制度安排和科學醫療保障發展理念，產生更高的社會經濟效益與服務效能，切實保持醫療保險制度的可持續性發展，為促進群眾人人享有及時、可靠、優質和高效的醫療保障服務，增進人民福祉、維護社會穩定提供有力保障。

參考文獻：

[1]?趙海岐等.以縮短平均住院日為突破口，努力提高醫療質量.《區域衛生發展研究與實踐》.1996.1（8）404-408.

[2]?劉麗麗等，強化城鄉居民醫保管理，深化醫院管理體制改革;《醫藥前沿》2016.12（394）.

[3]?國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發[2015]70號）.2015.