左西孟旦聯合個性化護理干預用于體外循環心臟手術臨床評價

李增梅

（青海省心腦血管病專科醫院手術室，青海 西寧 810012）

體外循環（CPB）心臟手術是一種非生理性灌注，會導致心臟復跳后心肌內鈣超載及大量氧自由基產生，從而造成心肌損傷，主要臨床表現為低心排綜合征、細胞壞死、心律失常和心肌頓抑等。目前，CPB心臟手術用于改善患者術后心功能障礙的常用藥物為磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（如米力農），通過提高胞質內環磷酸腺苷（cAMP）水平和Ca2＋濃度發揮強心作用，但可能引起心律失常和心肌氧供需失衡[1]。左西孟旦（LEV）為鈣增敏劑，臨床主要用于治療右心功能不全心肌頓抑和急性失代償心力衰竭等心血管疾病。其可在不影響胞質內Ca2＋水平的情況下增強心肌肌鈣蛋白對Ca2＋的敏感度，發揮強心作用，避免了傳統強心劑的作用缺陷[2]。本研究中觀察了左西孟旦聯合個性化護理干預應用于CPB心臟手術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡44～71歲；體質量50～70 kg；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；胸部X線攝片檢查和超聲心動圖顯示左心室舒張直徑不大于80 mm，左心室射血分數(LVEF)小于50%；均在CPB下行心瓣膜置換、冠狀動脈搭橋、先天性心臟病矯治、Bentall手術等手術；無其他系統性疾病；半年內未參加過其他藥物治療的臨床研究；該研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均自愿入組并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝55）

排除標準：未行CPB手術；凝血功能嚴重異常；進行過心臟移植或非首次手術；對本研究所用藥物過敏；伴其他系統性疾病。

病例選擇與分組：選取醫院2014年11月至2016年11月行CPB心臟手術患者110例，其中男68例，女42例。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

均由同一組醫務人員完成麻醉和手術等操作。麻醉誘導前，觀察組患者采用常規治療＋左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規格為每支5 mL∶12.5 mg）＋個性化護理，麻醉前持續外周靜脈滴注左西孟旦注射液 0.2 μg ／（kg·min）。對照組患者采用常規治療＋常規護理。兩組均持續用藥24 h。采用靜吸復合麻醉，氣管插管后行插管輔助呼吸及行頸內靜脈和橈動脈穿刺。在胸骨正中切口，給予3.2 mg／kg肝素，行常規上下腔靜脈及主動脈插管，行人工機械瓣置換、冠狀動脈旁路移植、先天性心臟病矯治和Bentall手術，在停機后給予1.5倍肝素劑量的魚精蛋白中和肝素，常規檢測患者血壓、血氧飽和度、鼻咽溫、直腸溫和中心靜脈壓。將6%羥乙基淀粉注射液與平衡液作為CPB機內的預充液，CPB期間活化凝血時間維持在480～600 s，血液比容 20% ～25%，灌注流量 2.0 ～2.4 L ／（min·m2），鼻咽溫 30～32℃，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為4.67 ～6 kPa，pH 維持在 7.35 ～7.45，復溫速率 0.20 ～0.25℃ ／min。保護心肌的方式采用冰水或冰泥在心臟表面降溫，同時采用冷血鉀停跳液灌注主動脈根部，阻斷升主動脈，并將時間控制在40～70 min。

對照組采用一般護理，監護患者生命體征、告知手術前后的注意事項等。觀察組行個性化護理，具體如下：1）術前訪視，耐心與患者交流，消除其緊張焦慮心理，為其提供信息與支持，保持其情緒穩定，給予信任與安全感。2）告知術前8 h禁食，術前4 h禁飲，以預防嘔吐及吸入性肺炎。3）指導其正確深呼吸及咳痰，并練習床上大小便，利于術后更好地配合。4）合理應用鎮痛劑等，減輕手術帶來的疼痛[3]。5）CPB監測，嚴密監測泵壓、氧合器液平面、尿量、心率、血氧飽和度、血壓（橈動脈壓、中心靜脈壓）和體溫（直腸溫、鼻咽溫）等。如有變化，及時通知灌注師。同時，還需及時、準確地抽取血液標本，進行血氣和血鉀、血紅蛋白、血液比容和活化全血凝固時間的監測。根據血氣結果調節氧濃度、氧流量電解質和酸堿平衡。6）觀察手術進展，及時供給，預防感染，并配合手術醫師操作。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者在用藥前后24 h的左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室收縮末期內徑（LVESd）、LVEF、每搏輸出量（SV），檢測麻醉誘導前及升主動脈開放后1 h，以及術后 8，24，48，72 h 乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）等指標水平。采集頸內動脈血樣4 mL，加肝素抗凝，以3 800 r／min的速率離心20 min，上清液置-20℃冰箱保存。采用電化學發光法測定cTnI，分別采用酶聯免疫法測定CK-MB及LDH，所用試劑盒均由德國羅氏診斷有限公司提供。觀察并記錄兩組患者術后心臟的自動復跳率[4]、不良反應發生率和護理滿意度。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。觀察組患者術后心臟自動復跳率為 83.00% ，明顯高于對照組的 47.25% （P ＜ 0.05）。治療期間，對照組發生頭痛1例，血小板計數減少4例，無力癥狀1例；觀察組發生低血壓3例，頭痛2例。兩組不良反應發生率相當（10.91%比 9.09% ，P ＞ 0.05）。予對癥治療后病癥均緩解或消失，未影響后續治療。

表2 兩組患者護理滿意度比較[例（%），n＝55]

3 討論

患者行CPB心臟手術時，由于主動脈被阻斷，冠狀動脈供血停止，心肌氧供需平衡被破壞，使微循環酸化，三磷酸腺苷（ATP）酶活力降低，從而導致心肌出現損傷。左西孟旦為新型正性肌力藥物，提高心肌纖維對Ca2＋敏感度的方式是通過結合Ca2＋和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)，減少心肌耗氧量的同時增強心肌收縮力。該藥可通過開放K＋，ATP通道，預防心肌細胞內鈣超載穩定線粒體膜和細胞膜結構，減少氧自由基，保護心肌[5-6]。左西孟旦還可通過激活血管平滑肌細胞上的K＋，ATP通道，舒張周圍血管和冠脈，以減少心肌耗氧，增加心肌供血[7]，從而改善心肌缺血功能。除上述機制外，左西孟旦還可在線粒體K＋，ATP通道上通過預處理誘導機制發揮作用，從而減少心肌缺血-再灌注的損傷[8-9]。心肌受損后，肌鈣蛋白外溢釋放入血，其上升程度可反映心肌損傷的程度，尤以cTnI最敏感，血cTnI濃度和LDH與CK-MB水平均為反映心肌損傷的指標[10-11]。

表3 兩組患者心功能改善情況比較（s，n＝55）

表3 兩組患者心功能改善情況比較（s，n＝55）

注：與本組治療前比較， P ＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值LVEF（% ） SV（mL） LVEDd（mm） LVESd（mm）治療前32.01 ± 6.12 31.73 ± 5.97 0.243 0.834治療后41.23 ± 6.41 48.98 ± 6.89-6.108 0.000治療前63.55 ± 17.33 57.40 ± 16.05 1.931 0.216治療后63.32 ± 16.57 67.87 ± 16.06-1.462 0.196治療前61.12 ± 7.63 62.03 ± 7.14-0.649 0.469治療后57.30 ± 6.92 50.21 ± 6.99 5.346 0.000治療前49.46 ± 6.32 48.80 ± 5.80 0.571 0.596治療后43.58 ± 5.35 39.63 ± 4.91 4.043 0.000

表4 兩組患者實驗室指標變化比較（s，n＝55）

表4 兩組患者實驗室指標變化比較（s，n＝55）

注： 指升主動脈開放時間。

指標CK-MB（U ／L）LDH（ng ／mL）cTnI（U ／L）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組治療前22.61 ± 7.90 23.79 ± 8.22 163.58 ± 13.72 161.36 ± 14.58 0.07 ± 0.02 0.07 ± 0.01 1 h 93.64 ± 19.95 41.29 ± 9.34 346.08 ± 41.28 289.09 ± 32.16 0.42 ± 0.30 0.16 ± 0.06術后8 h 117.35 ± 18.88 86.80 ± 10.52 481.41 ± 38.13 399.53 ± 21.78 0.79 ± 0.16 0.55 ± 0.15術后24 h 151.28 ± 9.83 126.69 ± 12.06 542.24 ± 39.66 389.36 ± 19.15 0.59 ± 0.13 0.37 ± 0.08術后48 h 104.33 ± 10.82 79.28 ± 11.89 499.79 ± 35.38 369.58 ± 10.97 0.48 ± 0.12 0.25 ± 0.05術后72 h 49.01 ± 12.01 33.89 ± 6.03 479.89 ± 12.89 360.79 ± 14.04 0.41 ± 0.08 0.14 ± 0.04

本研究結果顯示，兩組患者治療后LVEDd和LVESd顯著降低，LVEF顯著升高（P＜0.05），且觀察組顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組患者 SV 顯著升高（P ＜0.05）。從升主動脈開放后1 h至術后72 h，觀察組患者各項指標的變化與對照組相比較平穩（P＜0.05）；兩組不良反應發生率相當（P＞0.05）；觀察組患者術后心臟自動復跳率及護理總滿意度均明顯高于對照組（P＜0.05）。同時發現，護理干預增強了護患溝通，使患者對自身疾病的了解更全面，有利于降低其譫妄和焦慮程度，可有效避免精神障礙、心理陰影等，降低CPB心臟手術后患者ICU綜合征的發生率，臨床癥狀相應減輕，有利于康復，臨床價值較高[11]。王燕燕[12]的研究與本研究結果一致。說明良好的CPB護理配合是心臟手術成功的關鍵。

綜上所述，左西孟旦聯合個性化護理干預用于CPB心臟手術可保護心肌，有利于術后心臟自動復跳。