頜面外傷患者急診救治的護理措施

，旭梅

口腔頜面部損傷平時多因工傷、運動損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致。隨著汽車和交通事業的快速發展，交通事故傷已成為平時頜面傷的主要損傷原因。突發性的外傷患者，大多是偶然發生的，毫無思想準備，受傷者絕大多數是在無意料的情況下發生的，事發之后，患者及家人都惶惶不安、焦慮煩躁，預想到種種可怕的后果：輕則擔心留下后遺癥或殘疾，重則擔心以后生活不能自理等[1]。頜面外傷是口腔科常見的急癥之一，由于頜面部是人體暴露的重要部位，患者常擔心傷后遺留面部畸形，影響美觀。2014年1月～2016年12月我科收治的口腔頜面急診外傷患者共284例，現報道如下。

1 臨床資料

本組共284例病人，其中：男性206例(73%)；女性78例(27%)，年齡3歲～82歲，平均年齡22.49±1.159。因車禍傷203例(71.4%)、暴力打擊打傷35例(12%)、刀砍傷27例(9.5%)、動物咬傷4例(3.5%)、機械傷6例(2.1%)、運動摔傷5例(1.8%)、塌方砸傷3例(1.1%)、火器傷1例(0.4%)。所有病人均合并有頜面部損傷，即頜面部開放性外傷247例、頜面部閉合性外傷37例。軟組織損傷合并骨折263例，頜骨骨折病例中：上頜骨骨折97例、下頜骨骨折62例、顴骨顴弓骨折25例、頜面部多發骨折14例。合并顱腦損傷16例。受傷到就診時間<2h，158例；(2-8)h，93例；(8-12)h，28例；>12h，5例。由于傷情重，影響咬合、發音、咀嚼等生理功能，部分患者的外觀受影響，所有大多數需要采取手術治療，手術方式采取頜骨骨折切開復位內固定術及頜骨骨折內、外固定聯合術式，手術效果如何良好。

2 傷情評估

頜面部損傷嚴重度評估 可通過體格檢查及輔助檢查做出比較確定的診斷，采取相應的護理措施，做好傷情評估。傷情評估分類:

輕度：軟組織挫裂傷，不伴有頜骨骨折，無活動性出血及呼吸困難，生命體征平穩，可行一期和二期清創縫合手術。建立靜脈通道，配合醫生行清創縫合術。

中度：伴有頜骨骨折及錯位，張口受限，無活動性出血及呼吸困難，生命體征平穩，可擇期行頜骨骨折切開復位內固定術及頜骨骨折內、外固定聯合術式。做好圍手術期護理。

重度：頜骨骨折錯位明顯，張口受限，伴有活動性出血及呼吸道梗阻癥狀，同時合并顱腦等鄰近器官損傷，需急診手術止血和解除呼吸道梗阻，相關科室會診，必要時行急診氣管切開術。患者應臥床休息，減少搬動，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸變化，并保持呼吸道通暢；使患者處于平臥位，解開衣領，頭偏向一側；嚴密觀察患者出血部位和程度(動脈、靜脈、毛細血管)，采用相應的止血方法，常用的止血方法有壓迫止血、結扎止血和藥物止血。如失血性休克，可快速輸液、輸血。

3 結 果

284例患者中，267例患者行手術治療后傷口愈合良好(包括軟組織傷清創縫合、上下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折鈦板鈦釘固定，恢復咬頜關系，面部外觀無畸形)，11例出現感染(營養不良、口腔衛生依從性差，傷后未及時就醫，致傷口污染較重、細菌滋生、傷口感染機率增加，其次有糖尿病基礎疾病)，經加強傷口引流、涂藥(復方苯佐卡因凝膠+美寶濕潤燒傷膏+重組人表皮生長因子凝膠)，口腔護理，及靜脈輸注抗生素后全愈出院；6例因經濟條件所限未能行頜骨骨折內固定術，行頜骨骨折外固定術后自行出院，無一例死亡，取得良好的治療效果。

4 護理措施

4.1 術前救治

4.1.1 通氣 在頜面部損傷早期，多伴出血、水腫造成呼吸道梗阻，窒息是頜面部創傷的主要致死原因[2]，因此防止窒息的發生、保持呼吸道通暢，是救治過程中的醫療護理重點[3]。搶救患者生命第一，快速評估病情，處置急危重癥。選擇適當的臥位，頭偏向一側，及時清除口、鼻腔分泌物，床旁備吸痰盤，必要時給予機械吸痰護理，腫脹明顯時，給予抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道通暢。氧飽和度低至80%時，加大氧流量改用面罩吸氧，觀察給氧效果。出現嚴重呼吸困難時，采取緊急救治措施行氣管插管或氣管切開術。

4.1.2 止血 (1)頜面部出血者先加壓包扎，觀察滲血情況和呼吸，防止因包扎過緊或繃帶壓迫呼吸道導致呼吸困難，按醫囑給予止血藥物、冰敷。(2)口腔內有出血者要及時清除口、鼻、咽部血凝塊，需要縫合者配合醫生急診手術。

4.1.3 抗休克 首先要嚴密監測患者生命體征，建立適當的靜脈通道，患者一旦出現煩躁、口渴、呼吸快、心率加快、血壓低、皮膚蒼白、皮溫低，尿量少等，要優先給予抗休克治療。休克的處理原則為恢復組織的灌注量。對失血性休克，可快速輸液、輸血。

4.1.4 合并顱腦損傷的急救 由于口腔頜面部鄰近顱腦，因此，常常伴發顱腦損傷。意識障礙是顱腦損傷患者最常見的變化之一[4]。頜面外傷后導致的上頜骨骨折對伴有顱腦損傷的患者，應臥床休息，減少搬動，護理人員進行護理時，要嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、意識情況及有無惡心嘔吐，發現異常及時匯報，采取必要的處理措施[5]。外耳道及鼻有腦脊液漏時，禁止做填塞與沖洗，以免引起顱內感染。如有顱內壓增高，應遵醫囑使用降顱內壓藥物和鎮靜藥物。

4.1.5 防止感染 口腔頜面部損傷的創口常被細菌和灰塵等污染，易導致感染而增加損傷的復雜性和嚴重性。因此，防止感染是初期救治中的重要問題，協助醫生盡早進行清創縫合術。

4.1.6 床單位的護理 給外傷的患者使用一次性中單和治療巾，及時更換病號服，防止出血及患者身上、衣服上的血跡污染床單，保持床單位清潔。

4.1.7 術前準備 根據傷情評估的情況，預計需要手術時，向患者及家屬告知禁飲食的時間(4～6小時)，防止局麻手術中惡心嘔吐引起誤吸、窒息，或者耽誤全麻手術時間從而耽誤患者的病情治療。快速建立靜脈通道，使用淺靜脈留置針，便于臨床靜脈輸液和手術時輸液，如遇病情變化時，為搶救生命提供靜脈通道保障。做好抗菌素皮試和術區備皮工作，保障手術的順利進行。

4.2 術后護理

4.2.1 術后嚴密監測生命體征，重點觀察呼吸、血壓、出血(滲血)、腫脹情況。保持敷料清潔干燥，如遇敷料血染時，及時報告值班醫生，給予及時更換。術后遵醫囑記錄負壓引流量，并觀察引流管的固定情況，防止因打折、堵塞或脫落等，導致滲血引流不暢而影響治療。

4.2.2 飲食護理 術后因腫脹、手術創傷導致患者傷處疼痛；頜間牽引、張口受限，導致進食困難，營養供給不足，繼而影響全身狀態的恢復和傷口的愈合。特別是術后需頜間牽引恢復咬合關系的患者，僅能允吸流食，對完全不能進食者，給予留置胃管，鼻飼飲食，每班做好鼻飼管的護理，防止堵管；有吸吮能力的病人，可以進食流食，給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流食，少量多餐，保證營養的供給，可促進創面的愈合。

4.2.3 口腔護理 頜面部的腔竇多，傷口與腔竇相連容易引起傷口感染，正常情況下口腔內的致病菌不會引起口腔內感染，一旦機體的傷后抵抗力下降時，口腔內的自潔作用又受到影響，加上口內的分泌物、滲血、壞死組織的脫落、食物殘渣的滯留、都不利于傷口的愈合，因此加強口腔護理，對促進口內傷口的愈合尤為重要。我科使用的口腔護理方法為：復方氯己定含漱液10～15ml，含漱時間不少于3min，10～15m吐出，漱口液后再用清水漱口，每天使用4～5次。不能自行漱口者，采用口腔沖洗法，生理鹽水250ml+輸液器一副進行口腔沖洗并用吸引器吸出沖洗液，每日3次，可有效降低口腔內傷口的感染。

4.2.4 術后心理護理 頜面部損傷會不同程度地導致解剖結構的破壞和生理功能障礙，對面容的影響必然加重病人精神和心理上的創傷。頜面部創傷患者由于咀嚼功能破壞，傷后出現面部瘢痕或面部畸形，而表現出焦慮、恐懼、煩躁，甚至對治療護理不配合，不能準確表達自己的感受，影響病情觀察[4]。護士掌握其心理特點后，采取相應護理措施，認真的與患者進行溝通交流，耐心聽取患者的訴說并適當的給予回應，取得患者的信任后，向患者介紹治愈的案例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，鼓足勇氣接受現實。

5 結 論

口腔頜面部血循環豐富，上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道起端。頜面部骨骼及腔竇較多，有牙附著于頜骨上，口內則含有舌；面部有表情肌和面神經；還有顳下頜關節和唾液腺；它們行駛著表情、言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。頜面部外傷特點：1.突發性強。創傷突然發生、毫無心理準備。2.容易受傷。面部暴露在外，外傷后容易造成面部損傷，致殘率高。3.損傷嚴重。頭面部血液循環豐富，受傷后出血較多，容易形成血腫；組織水腫反應快而重，常因頸部、口底腫脹及舌后墜導致呼吸困難，甚至引起窒息。4.應激反應重。骨折、張口受限、進食困難、傷口疼痛給患者心理帶來嚴重的影響，如煩躁、緊張、壓抑等情緒。

車禍傷導致的頜面部損傷居于首位。在治療過程中，護理人員首先應取得患者的信任，可向患者介紹同類病人的治療方案及手術成功的案例，及出院患者對疾病治愈后治療效果的滿意度，讓患者對手術治療方案初步了解，消除焦慮、恐懼及煩躁心理，緩解心理壓力，增強戰勝疾病的信心，積極配合手術治療與護理。

口腔頜面部外傷時，由于張口受限，導致進食困難，影響患者全身的營養供給，伴隨機體抵抗力下降，同時傷口又在口內，滲出的血液污染傷口易造成切口感染，所以足夠的營養供給及口腔護理在頜面外傷治療過程中顯得非常重要，不可忽視。

搶救口腔頜面外傷患者時，醫護密切配合、多科協作、爭分奪秒地救治是搶救成功的關鍵，而耐心細致的觀察與護理、護理人員高度的責任心、豐富的臨床護理經驗、也是患者早日康復的可靠保證[6]。