針灸治療卒中后抑郁的研究進展

王彥之，張衛

1.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院針灸科，福建 廈門 361000

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指發生于卒中后，表現為一系列不同程度的抑郁狀態和相應軀體癥狀的綜合征[1]，其主要臨床表現為情緒低落，思維遲緩，對事物缺乏興趣等。 PSD 作為腦血管意外后的常見精神問題之一， 受到越來越多的關注及重視。 針灸作為祖國傳統醫學的一種特色療法,因其安全、高效、不良反應率低的特點而受到廣泛認可。該文旨在總結近10 年來卒中后抑郁的相關針灸治療方法，為臨床治療PSD 提供新思路。

1 針刺療法

1.1 體針

林冬莉[2]辨證選取“孫真人十三鬼穴”，觀察針刺對PSD 患者神經功能恢復及抑郁狀態的影響。 兩組在常規治療的基礎上，治療組針選風府、人中、承漿為主穴，針對氣郁化火、肝氣郁結、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺5 個證型分別配以不同組穴，每周連續治療5次，休息2 d，2 周為1 個療程，共2 個療程；對照組選用口服鹽酸氟西汀膠囊20 mg，1 次/d，療程同治療組。4周后治療組總有效率達90.00%，對照組為83.33%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 孔莉等[3]運用石學敏院士所創“醒腦開竅”針法治療PSD，將256 例患者分為醒腦開竅組（穴選內關、三陰交、印堂、百會、人中）180 例和口服阿米替林組76 例，觀察治療前后患者癥狀及Zung 抑郁自評量表（SDS 量表）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD 量表）評分。 結果示：治療后針刺組SDS、HAMD 量表總分較對照組下降明顯，表明“醒腦開竅”針法能有效改善患者抑郁癥狀，療效確切。 周芝[4]利用五行體質學說指導針刺治療PSD，西藥組采用口服鹽酸帕羅西汀治療，針刺組在西藥組基礎上予常規針刺治療，五行組在西藥組基礎上予五行針刺，主穴選取印堂、百會、大椎、內關、神門、太沖穴，據五行不同屬性分別配以相應穴位，如木行人配以期門、章門、日月、四花穴等。 結果顯示，3 組HAMD 減分率和神經功能減分率的總有效率分別為五行組87.75%、79.59%， 針刺對照組83.33%、70.83%，西藥對照組68.09%、65.96%，證明五行組在改善患者抑郁癥狀、促進神經功能恢復方面療效顯著，且無不良反應。

1.2 電針

近年來關于電針治療PSD 的療效得到相關肯定，是目前針灸治療PSD 的常用治療手段。 李曉艷等[5]將PSD 患者隨機分為電針組35 例和對照組35 例，電針組以頭三神穴、四關穴為主穴，將同側四關穴相接，雙側本神相接，神庭與前神聰相接，予疏密波，持續30 min，1 次/d；對照組予口服百憂解20 mg 治療。4周后，兩組HAMD、MESSS 評分較前均下降，且差異有統計學意義（P＜0.05），表明電針頭三神、四關穴是治療PSD 的有效療法之一。董建萍等[6]以頭部電針透穴刺法治療PSD，頭針選取腦戶透強間、懸顱透懸厘、頭臨泣透陽白、神庭透印堂、率谷透曲鬢，30 min/次，強度以患者耐受為宜，留針1 h。 治療后患者HAMD、SDS 評分均顯著降低，血漿5-HIAA 含量顯著升高，EEG 異常率明顯下降。李厥寶等[7]選取雙側“四關”穴進行電針治療，予疏密波，頻率為2 Hz，20 min/次，1 次/d；對照組予鹽酸氟西汀分散片口服治療。其研究結果認為，電針治療PSD 療效肯定，這可能與改善卒中后腦灌注有關。

1.3 頭針

中醫認為，“腦”與“神”存在著密切聯系。 王莉紅等[8]針刺本神、四神聰、神庭等頭部“神”穴治療PSD，四神聰向百會方向平刺，神庭、本神向后平刺，均以捻轉平補平瀉手法，留針30 min。8 周后，治療組HAMD、BI 評分均優于對照組，作者認為這可能與頭部“神”穴位于人體額、頂葉的投射區，針刺可引起神經和骨膜效應，從而改善抑郁狀態有關。孫遠征等[9]采用于氏頭穴叢刺治療PSD，治療組選用0.30 mm×40 mm 針灸針, 予神庭透囪會，曲差、本神向上透刺治療，行提插捻轉手法3～5 min, 200～300 轉/min，留針6～9 h，期間每穴再行針2 次；對照組予口服鹽酸氟西汀20 mg，兩組均治療4 周。 結果顯示，治療后頭針組與西藥組抑郁程度改善的總有效率分別為93.3%、76.7%；兩組治療后HAMD、MESSS、BI 量表評分較前均有明顯改善(P＜0.05)，治療組改善更明顯(P＜0.05)。謝騰等[10]選取頂中線、額中線、額旁1 線（雙）、額旁2 線（雙），采用抽提法治療PSD，結果顯示頭皮針抽提法能夠改善患者日常生活能力，有效緩解患者抑郁癥狀。

2 艾灸療法

鄧艷莉等[11]依據《中醫內科學》“郁證”的辨證分型進行辨證，選取“肝氣郁結”型患者分為治療組和對照組各40 例，治療組在基礎治療上進行溫和灸，選取百會、膻中、期門、內關、四關穴，將艾條垂直懸于穴位上方1.5 cm 處施灸，每燃燒2 min，剝除艾灰1 次，5 min/穴，1 次/d，對照組予以基礎治療配合口服鹽酸氟西汀治療，兩組均治療4 周。 結果顯示,溫和灸能明顯改善患者的神經功能水平以及日常生活能力。萬國強等[12]采用熱敏灸療法治療PSD，將60 例患者隨機分為觀察組與對照組各30 例，觀察組尋找熱敏點進行熱敏灸治療，對照組口服百憂解治療，結果：治療后兩組HAMD、MESSS 評分的減分率較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，說明熱敏灸治療對改善患者抑郁程度較藥物顯著。

3 針藥結合療法

張衛等[13]采用針刺與中藥結合方法治療PSD,將患者隨機分為單純中藥組、針刺組及針藥結合組，針藥組針刺穴取四神聰、外關、曲池、陽陵泉、足三里等，平補平瀉法，30 min/次，1 次/d，藥物采用加味逍遙散加減，1 劑/d，12 d 為1 個療程，共3 個療程。 臨床研究表明，經治療后3 組HAMD、ADL 評分、肢體功能恢復及血清NE 與5-HT 水平均有顯著改善, 且針藥組較其他兩組更具優勢。 孫云廷等[14]采用針藥結合治療PSD 患者，將患者隨機分為針藥結合組（子午流注針刺+口服百憂解）、子午流注組、百憂解組各31 例，子午流注組主穴采用徐鳳納甲法逐日按時開穴規律，每天辰時針刺，予平補平瀉法，1 次/d，每周連續治療5次，西藥組予口服百憂解20 mg/d，3 組均以4 周為1 個療程，共治療6 個療程。 結果：針藥結合組在臨床療效、改善患者抑郁狀態方面均優于單純西藥組和子午流注治療組。

4 其他特色療法

除常規針刺、艾灸、針藥結合療法外，其他特色療法，如眼針、耳針、腹針等的療效也在臨床中得到證實。

眼針療法是通過針刺眼周特定穴位，從而達到防治疾病的一種新興的針刺療法。 《素問·五臟生成篇》曰：“諸脈皆屬于目”，可見眼與臟腑經絡密切相關。閔希瑞[15]將患者分為對照組、治療組各40 例，對照組采用常規針刺治療，治療組主穴取心區、中焦區、上焦區、肝區，運用眶外平刺法治療，兩組均1 次/d，共治療4 周。研究發現，治療后兩組HAMD、SDS 評分較治療前均差異有統計學意義（P＜0.05），且治療前后兩組評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示眼針療法比體針治療PSD 更有效。 付豪[16]將PSD 患者按隨機數字表法分為治療組30 例和對照組30 例，兩組患者均予針灸科中風病常規治療與口服百憂解治療。治療組在常規治療基礎上，選取耳部“心”“腎”區為主穴進行耳針治療，1 次/d，連續治療6 d 為1 個療程，共12個療程。 治療后，兩組HAMD、Barthehel 指數評分、中醫癥候評分較前均有明顯改善（P＜0.05），且治療組較對照組改善更明顯。李國忠[17]將PSD 患者隨機分為心理治療組和聯合治療組各30 例。 治療組在心理康復治療的基礎上，予頭針、薄氏腹針治療。結果表明，治療組抑郁癥狀改善明顯優于對照組，聯合治療組療效顯著。

5 討論與展望

卒中后抑郁不僅對患者的認知功能、神經功能恢復及日常生活質量造成影響，由于部分患者依從性差，也會導致患者康復時間的延長，影響患者回歸社會，對家庭和社會造成一定的負擔，嚴重者甚至有自殺風險。同時，抑郁作為中風的獨立危險因素，可增加患者的死亡率。 因此，臨床上對于PSD 需要作出更準確、及時的診療方案。雖然在PSD 的治療上仍以西藥為首選方案， 2017 年美國心臟協會聯合美國卒中協會發布的有關PSD 的科學聲明中也提到，以抗抑郁藥物治療PSD 能緩解患者的抑郁癥狀并對治療產生有益影響，但由于樣本量小、診斷不一等因素，需要進一步研究來確定治療時間、藥物及劑量[18]。

針灸治療PSD 療效顯著，有利于改善患者抑郁癥狀，促進患者認知功能、神經功能恢復及日常生活能力的提高。同時，具有操作簡便、治療方式多樣、不良反應小、安全度高等優勢。 祖國醫學在該領域的治療尚未得到廣泛的運用和認可，因此有較大的發展前景。目前，對于針灸治療卒中后抑郁的研究仍存在著以下問題：①由于祖國醫學尚沒有對該病的記載，目前關于PSD 的定義、診斷、病因病機等方面無統一標準，缺乏相關文獻支撐，不利于PSD 的診斷及治療；②現有研究多以臨床觀察為主，針灸治療PSD 的相關機制研究較少，影響結論的可靠性及真實性；③臨床治療PSD多憑各自經驗，無明確證型分類，在針灸選穴、手法、刺激程度、適應證方面缺乏統一標準，不利于重復驗證及量化推廣；④對于PSD 的療效評價標準常以抑郁量表和相關卒中量表為主，缺乏統一療效評價標準及客觀指標；⑤PSD 的病程較長，臨床現有研究缺乏對該病的長期觀察，針灸治療PSD 的遠期效果不明確。針對上述問題，在今后的研究中我們應該立足于PSD的基礎研究，規范科研設計，尋求針灸治療PSD 的相關機制。同時，制定統一的診斷、辨證分型、針灸治療標準，在中醫整體觀念及辨證論治的指導下，努力探索出針灸治療PSD 的新思路。