胰十二指腸切除術后胰瘺研究進展

宋伍俠，林杰

中國醫科大學腫瘤醫院、遼寧省腫瘤醫院普通外科（VIP 病區），遼寧 沈陽 110042

胰十二指腸切除手術(pancreaticoduodenectomy，PD)是一項操作復雜、技術要求高、創傷大的腹部手術。 目前胰十二指腸切除術仍然是壺腹癌、十二指腸癌、胰頭癌、低位膽管癌的首先治療方案。隨著手術技術和圍手術期的管理水平的提高，胰腺切除術后死亡率在一些胰腺治療中心下降到約1%[1]， 但術后胰瘺（Past operation Pancreatic fistula，POPF） 的發病率仍達到30%～50%[2]。術后胰瘺延長患者住院治療時間和增加住院治療費用，可導致再次手術甚至死亡。術后胰瘺與胰腺組織的質地、胰管粗細、腫瘤的位置和術中出血量有關，同時也受消化道重建方式、膽道及胰管支架管使用、生長抑素類似物的使用等影響[3]。下面就胰十二指腸術后胰瘺研究進展進行如下綜述。

1 胰十二指腸切除術后相關并發癥

胰十二指腸切除術后相關并發癥主要包括術后胰瘺、胃排空延遲、術后出血、膽瘺、肝膿腫、膽道狹窄、糖尿病、消化不良等。POPF 是胰十二指腸切除術后非常嚴重并發癥，可造成其它術后并發癥如出血、感染等，甚至病情惡化導致患者圍手術期死亡[4]。

2 胰瘺定義

2005 年，國際胰瘺研究小組制定了術后胰瘺的診斷標準（ISGPF 2005）[5]即，任何可量化的引流液中的淀粉酶水平超過正常血清值的3 倍。 根據對臨床的影響程度，將術后胰瘺分為3 個等級：A 級和B 級和C級。A 級為“暫時性胰瘺”，無臨床影響；B 級和C 級被定義為“臨床胰瘺”。2016 年國際胰腺外科研究小組更新了2005 版術后胰瘺診斷與分級標準，將原來的A 級胰瘺更改為生化滲漏，不認為它是真正的胰瘺；ISGPS對B 級和C 級POF 進行了更嚴格的邊界劃分。 經過特殊治療以促進瘺管愈合的患者，包括經皮或內鏡下腹腔引流術和血管介入等侵入性治療的患者，被列入B 級。 而C 級僅限于那些因術后胰瘺發生器官衰竭、需要再次手術或死亡的患者[6]。

3 胰十二指腸術后胰瘺危險因素

胰十二指腸術后胰瘺危險因素主要分為以下兩種：①客觀因素：如年齡、性別、合并癥、營養狀態、胰腺質地、病理類型、胰管粗細、術前黃疸等；②手術因素，如術中失血量、手術經驗、器械應用、吻合方式的選擇、胰管支架的放置等[7]。胰腺質地硬的患者發生胰瘺率低于胰腺質地軟的患者。胰管直徑＞3 mm 的患者術后胰瘺發生率低于直徑＜3 cm 的患者，術中失血量大于500 mL 的患者術后胰瘺發生率明顯增高。 通過改進胰腺與空腸的吻合方式，可降低POPF 的發生率，同時也提高了胰十二指腸手術的安全性。隨著科學技術的進步，腹腔鏡及機器人手術逐漸在胰十二指腸切除術中應用[8]，其具有創傷小、恢復快等特點，但手術時間較長。

4 胰瘺預防

4.1 選擇恰當的胰腸吻合方式

4.1.1 胰腺斷面與空腸套入式吻合 套入式吻合包括胰腸端側套入和。胰腸端側套入式吻合即將胰腺斷端和空腸斷端的側壁進行吻合。胰腸端端套入式吻合是將胰腺斷端與空腸斷端進行吻合。 Nakeeb 等[9]對比分析107 例患者套入式吻合及胰管對粘膜吻合，發現套入式吻合比胰管對粘膜吻合更容易進行，尤其是在胰管較細的病例中，套入式胰腸吻合可以降低臨床相關性胰瘺及術后脂肪瀉的發生。 Senda 等[10]研究發現在胰腺質地軟的患者中，套入式吻合與胰管對粘膜吻合相比，可以降低臨床相關POPF 的發生。

4.1.2 胰腺導管與空腸粘膜吻合 在胰腺斷端尋找到主胰管，將空腸粘膜與主胰管吻合。Bai 等[11]對比分析132 例套入式吻合與胰管對粘膜吻合患者，發現兩種方法對POPF 的總發生率相近，但在經胰管-粘膜吻合術的患者中，臨床相關POPF 的發生率較低。

4.1.3 胰胃吻合 胰胃吻合即胰腺斷端與胃后壁的吻合。相關研究者等的Meta 分析認為，胰胃吻合較胰腸吻合可以降低胰十二指腸術后胰瘺發生率，基于以下觀點：①胃酸環境抑制胰酶的激活；②胃靠近胰腺殘端，可以降低吻合口張力；③胃血管供應豐富，可減少吻合口缺血的傾向。

4.2 胰管處理方式

4.2.1 胰管內引流 胰管內引流是在胰管中放置一個短支架管，將胰液直接排到腸道，從而減少胰液對胰腺空腸腸吻合口的影響。 胰液從胰腸吻合口中排出，不會在吻合部位附近積聚，減少了胰腸吻合口的張力。胰酶在遠離胰腸吻合的部位被膽汁和腸液激活，從而減輕了胰蛋白酶對胰腸吻合口的侵蝕。 Zhao 等[12]Meta 分析認為，內引流與外引流相比術后胰瘺的發生率無明顯差異，但內引流操作更為簡便。

4.2.2 胰管外引流 胰管外引流術是通過胰管支架管將胰液引出體外，與內引流相比更能有效的降低腸管及胰管內壓力，有利于胰腺空腸吻合口的愈合，預防術后胰瘺的發生[13]。 同時，可以方便對術后胰液引流性質及量的變化情況進行觀察。在胰管發生堵塞引流不通暢時還可進行沖洗。 Patel 等[14]Meta 分析認為，胰管外引流可以降低胰瘺的發生率及術后住院時間。

4.3 生長抑素及類似物應用

生長抑素可以抑制胰液的外分泌功能，從而降低術后胰瘺的發生。 Shan 等[15]通過對54 例患者進行研究，發現預防性使用生長抑素奧曲肽能夠降低PD 術后胰瘺的發生率。

4.4 術前減黃

目前術前減黃是否能降低術后胰瘺的發生率仍存在爭議。 膽管末端及胰頭腫瘤多發生黃疸，患者凝血功能及肝功能差，術中和術后可能出現肝衰竭及出血風險，術前減黃有利于改善患者肝功能狀態。 然而也有文獻報道，術前減黃不能降低術后胰瘺發生率，反而會增加切口感染及術后膽道狹窄發生率[16]。

5 胰瘺治療

目前，根據術后胰瘺的分級，應采取臨床治療措施。A 級胰瘺需持續腹腔引流治療，同時應該監測引流液中淀粉酶的情況。注意患者的營養狀態及水電解質酸堿平衡。B 級胰瘺，如果引流不充分，應及時調整引流管位置，如果效果不佳，應重新定位置入引流管[17]。C 級胰瘺可導致嚴重的出血、感染、多器官功能衰竭，危及患者的生命， 需要更積極的治療； 除需要重癥監護、禁食水、營養支持、靜脈注射抗生素、應用生長抑素外，如果發現胰周積液可在CT 或B 超引導下穿刺引流。當腹腔出血時，可行介入下血管栓塞止血。必要時，可以再次進行手術探查，根據手術中的具體情況采取手術方案及治療措施。術后胰瘺的急診手術應經過專家評估后才能實行，其中全胰腺切除具有很高的死亡率，通常對于局部復雜瘺患者才推薦使用[18]。

綜上所述，雖然隨著外科技術的改進及圍手術期管理能力的提高，胰十二指腸切除術術后死亡率已降低至1%，然而術后胰瘺的發生率仍然很高。 胰瘺發生是多因素相互作用的結果，因此只有通過有效的術前評估及對并發癥進行處理，術中精細謹慎的操作，選擇恰當的吻合方法并不斷提高吻合質量，術后精良的管理，才能有效地降低胰十二指腸切除術后胰瘺的發生，提高患者的生存質量。